Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

С фамильярным клиентом, который нарушает правила общения, иногда приходится трудно. В такой ситуации следует вести себя немного официальнее, чем обычно, давая тем самым понять, что для такого рода общения существуют определенные правила, и вы ожидаете, что вас будут воспринимать как профессионала, а вы, в свою очередь, отнесетесь к клиенту с должным уважением.

Плачущий клиент – явление настолько обычное, что у большинства из нас всегда под рукой пачка бумажных носовых платков. Если у вас уже есть опыт, вы знаете, что при терапии слезы – не редкость, иногда даже с первых минут встречи. Психотерапевт должен спокойно и участливо принять проявление эмоций; если нужно, дать клиенту платок и подождать, пока он сможет говорить. Очень редко бывает так, чтобы слезы продолжались бесконечно долго или переходили в рыданья. Можно отразить причину слез: «От мысли о том, что вы через это прошли, вам становится очень грустно». Но будьте осторожны. После этого слезы наверняка польются сильнее.

Бывают клиенты, которые любят сравнивать психотерапевтов: «Я очень надеюсь, что вы не такой, как мой прошлый психотерапевт, и вы будете разговаривать со мной, а не сидеть как чурбан». Не стоит защищаться: «У меня другие методы». Можно сказать, например: «Вы чувствуете себя неуютно, когда кто-то на вас не реагирует». Скорее всего, клиент подхватит ваше замечание о нем, принимая его как должное. Точно так же не надо бояться, когда клиент рассказывает, какой замечательный был его последний психотерапевт. Можно сказать: «Значит, терапия вам понравилась». Пауза. Встречаются клиенты, которые «мечутся» от одного терапевта к другому, проходили терапию много раз, но безуспешно. Такому клиенту, по его словам, уже известны все объяснения и интерпретации. Он считает, что вы оба в равной степени профессионалы и знатоки. Иногда может показаться, что он бросает вам вызов: «Мой прошлый психотерапевт говорил, что моя проблема – эдипов комплекс, и я с этим согласен». Мы советуем сказать что-то наподобие: «Это одна из возможных интерпретаций. Одну и ту же проблему можно рассматривать с разных точек зрения. Может быть, чуть позже мы поговорим об этом».

Предшествующий психотерапевтический опыт клиента – полезная информация, и, возможно, его стоит обсудить позднее, когда вы лучше в этом разберетесь. Иногда, когда клиент понял, что попытка польстить вам или запугать вас провалилась, эта тема может больше и не подниматься. Но хотим предупредить: иногда критика клиентом своего прошлого терапевтического опыта бывает справедлива. Например, клиент-гомосексуалист рассказал нам, как некоторое время назад один психотерапевт пытался вылечить его «болезнь», отчего ему стало еще трудней принять свою гомосексуальность. Неудивительно, что он отказался от терапии. С другой стороны, возможно, что когда предыдущий консультант слишком сильно надавил на больную точку, клиент просто сбежал. На первой консультации позвольте событиям идти своим ходом и лишь зафиксируйте этот факт на будущее.

Шокирующие признания и клиент, тронувший ваше сердце, часто сочетаются друг с другом. Быть шокированным или растроганным – значит испытывать нормальные человеческие чувства, однако их проявление не пойдет клиенту на пользу. Психотерапевт должен уметь выслушивать самые трагические истории, не показывая своей реакции клиенту. Клиент, который подвергся сексуальному насилию или стал инвалидом после несчастного случая, или пережил какую-то другую тяжелейшую травму, не должен видеть ужаса в глазах психотерапевта. Чтобы клиент мог со временем оправиться от перенесенной травмы, нужно проявлять к нему сочувственное и заботливое, но в то же время спокойное и открытое отношение.

Иногда клиент придерживает шокирующее признание почти до конца консультации или даже до ее официального окончания и начинает выдавать такого рода информацию, уже подходя к двери. Психотерапевт не должен потворствовать такому поведению, то есть обсуждать это с клиентом или даже проявлять к нему живой интерес. В ответ на запоздалое признание нужно сказать: «Жаль, что у нас уже нет времени, чтобы это обсудить. Поговорим об этом при следующей встрече». Очень важно, чтобы клиент понял, что процесс терапии подчиняется некоторым правилам и что он не вправе претендовать на время и внимание терапевта вне регламента. Но бывает и так, что шокирующее признание требует немедленного вмешательства, особенно если самому клиенту или кому-то другому грозит опасность.

И последнее замечание о трудных клиентах. Физические симптомы заболеваний, такие, как одышка, слабость, тошнота, не обязательно являются следствиями психических нарушений, хотя и это возможно. Обсудите во время приема симптомы и их вероятные причины и настаивайте на медицинском обследовании, чтобы исключить возможные физические причины, прежде чем делать вывод, что их можно устранить с помощью психотерапии.

Другие ошибки первичной консультации

Очень важно, чтобы первичная консультация завершилась конкретным, значимым для клиента результатом: у него может появиться новый взгляд на проблему, уверенность в том, что ему можно помочь, подтверждение признания того, что он действительно находится в очень трудной ситуации. Все эти «завоевания» помогут клиенту установить рабочие отношения с терапевтом и станут для него хорошим стимулом в предстоящей работе.

Вступая в отношения с вами, клиент уязвим и готов защищаться, и хотя он ждет, что вы объясните ему, «что же на самом деле происходит», вам нужно не только тщательно взвешивать содержание своих замечаний, но и учитывать их своевременность. Нельзя сообщать клиенту больше, чем он может «переварить», особенно до того, как между вами установятся доверительные отношения, пока он еще не уверен, что вы не причините ему вреда и что он сможет рассчитывать на вашу помощь.

Несколько недель назад мы встречались с друзьями, и, разговорившись после совместного воскресного завтрака, они стали вспоминать свое детство. К нашему удивлению, и муж, и жена говорили о жестоком физическом и психологическом насилии, которому они подвергались в детстве. Жена провела раннее детство во власти отца-алкоголика, который жестоко избивал и жену, и детей. Прошли годы, и у женщины началось сильное внутреннее кровотечение, диагноз – кровоточащая язва желудка. Она чуть не умерла. Выслушав ее рассказ, чуткий врач понял, что причина ее физического недуга – не получивший выхода гнев, который терзал ее с самого детства. Он направил ее к психотерапевту с большим опытом лечения детских травм.

Женщина пришла на первый прием и рассказала психиатру о некоторых событиях своей жизни. Психиатр констатировал: «Вы ненавидите своего отца». Женщина пришла в ярость и стала защищать отца, рассказывая, какой он был любящий, оправдывая его насилие над детьми словами: «Он бил нас только тогда, когда напивался». Она расплакалась, повторяя, как сильно любит его. А потом ушла и не вернулась. Психиатр, разумеется, был прав. Но клиентка еще не была готова принять его слова.

К этому нечего добавить. Самое главное – своевременность. Не спешите на первом приеме.

Изменения межличностной дистанции

Это сфера, в которой психотерапия рассматривается скорее как искусство, нежели ремесло. Мы надеемся, что в процессе нашего общения с клиентом он доверится нам и будет открыт для нашего вмешательства. Но стоит обдумать еще один вопрос. Какой степени близости мы хотим добиться во время первичной консультации?

Мы пришли к выводу, что общение во время первой встречи не должно быть слишком интенсивным и откровенным. Это может привести к обратным результатам; у клиента может возникнуть чувство неловкости, и очень вероятно, что тогда он не придет на повторный прием. Опыт показывает, что когда клиент излагает свою проблему со слишком интимными подробностями, то это означает, что его отношение к психотерапевту является менее благожелательным и доверительным. Решившись на важное откровение, клиент может затем отстраниться, а иногда и вовсе отказаться от терапии. Установление близких отношений требует времени. Постарайтесь не торопить события (Cox, Rutter, Holbrook, 1981; Donner, Sessions, 1995).

Что можно сделать, если вы чувствуете, что разговор становится слишком откровенным? Во-первых, можно отвлечься на менее болезненную, но связанную с данной проблемой тему. Или перейти на разговор о «третьих лицах», то есть поговорить с клиентом не о нем, а о людях вообще. Иными словами, вы не меняете тему, а лишь снижаете интенсивность ее обсуждения. Вместо того, чтобы сказать: «Вы, наверно, разозлились на отца», можно сказать: «Люди злятся, когда понимают, что человек, которому они доверяли, их предал». Вы по-прежнему следуете за клиентом, но уже не столь прямолинейно.