Тропические и паразитарные болезни - Сергей Жаворонок

Эпидемиология. Единственным источником инфекции считается инфицированный человек – больной или бактерионоситель. Частота бактерионосительства среди местного населения эндемичных территорий достигает 10–15 %, что, по-видимому, отражает уровень массового иммунитета, создающегося за счет легких случаев инфекции в раннем детстве.

Длительность бактерионосительства достигает 15 мес. Приезжие лица заражаются и переболевают остро в течение 3–4 мес. проживания на территории эндемического очага. Переносчик наиболее активен в сумерки, поэтому люди заражаются перед восходом или вскоре после захода солнца.

Географическое распространение. Бартонеллез – одна из немногих инфекций, встречающихся на крайне ограниченной территории: в немногочисленных горных долинах по обоим склонам Анд, в основном на территории Перу, а также в Колумбии и Эквадоре. Такая локальность распространения определяется экологией переносчика возбудителя болезни – Phlebotomus verrucarum, который не поднимается в горы выше 2500 м над уровнем моря из-за низких температур и не опускается ниже 700 м из-за неблагоприятного влияния на него дождей (рис. 7).

Рис. 7. Географическое распространение бартонеллеза (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Патогенез. В основе патогенеза бартонеллеза в фазе генерализации лежат гемолиз и интоксикация организма. На вскрытии отмечают бледность и желтушность кожных покровов. Костный мозг гиперплазирован. Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличены, ретикулоэндотелиальные клетки наполнены бартонеллами, фрагментами эритроцитов и гемосидерином. В селезенке обнаруживаются инфаркты, в печени – пигмент, зоны дегенерации и лобулярные некрозы. Пролиферативная фаза бартонеллеза (кожные высыпания) развивается у лиц со слабой иммунной реакцией. Бородавки вначале напоминают гнойную гранулему, поскольку имеют место бурная пролиферация капилляров, истончение эпидермиса и образование язвы. Характерны островки, образованные гистиоцитами, ангиобластами и эндотелиальными клетками. Бактерии обнаруживаются с большим трудом. Язвенные поражения рубцуются путем инфильтрации фибробластами.

Клиническая картина. Течение болезни обычно циклическое. Выделяют четыре фазы болезни: инкубационный период, фазу генерализации, переходную фазу и фазу кожных высыпаний. Инкубационный период продолжается 20–30 дней, реже несколько месяцев. Начало болезни постепенное, первые симптомы весьма неопределенны. Пациенты жалуются на озноб, боли в суставах. Лихорадка вначале умеренная. Быстро нарастают анемия и желтушность кожных покровов. В крови возбудитель не обнаруживается, но его можно высеять на кровяной среде. Через несколько дней бактериемия стремительно нарастает, анемия резко усиливается. В тяжелых случаях пораженными оказываются 70–90 % эритроцитов, уровень гемоглобина снижается до 32–48 г/л. Прогрессирует ретикулоцитоз (до 50 %) и макроцитоз. Белая кровь обычно остается в пределах нормы. Гемолитическая анемия при бартонеллезе сопровождается лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Через 2–3 недели симптомы болезни стихают. Бартонеллы приобретают кокковидную форму, число пораженных эритроцитов резко уменьшается, макроциты исчезают, увеличивается число ретикулоцитов и нормальных эритроцитов. Появляется лимфоцитоз. Конец фазы генерализации инфекции часто осложняется вторичной инфекцией (сальмонеллезами, амебной дизентерией, туберкулезом легких), что приводит к высокой смертности. Фактор, предрасполагающий к вторичной инфекции, – анемия, а непосредственная причина смерти – тромбоцитопеническая пурпура и септицемия.

При благоприятном течении фазы генерализации бартонеллы в конце ее исчезают из крови, гемолиз прекращается, температура тела нормализуется, наступает бессимптомная фаза инфекции, продолжающаяся 3–6 мес. Она обычно переходит в доброкачественную фазу кожных высыпаний, которая длится 2–3 мес. Иногда фаза генерализации непосредственно переходит в фазу кожных высыпаний, которая, в свою очередь, представляет собой единственное проявление инфекции.

Кожные поражения развиваются обычно по милиарному типу, когда на коже всего тела появляется множество мелких гемангиоподобных высыпаний. Развиваются также бугорковые поражения, но они менее обильны и локализуются преимущественно на руках и ногах. Единичные бугорки крупных размеров, располагаются более глубоко (обычно возле суставов) и имеют тенденцию к изъязвлению. Фаза кожных высыпаний может сопровождаться небольшой лихорадкой и болями в суставах. Кожные высыпания склонны с саморубцеванию, но обычно этот процесс бывает затяжным. Болезнь заканчивается формированием стойкого иммунитета.

Диагностика в эндемических очагах трудностей не представляет. Подтверждением диагноза в фазе генерализации служат обнаружение бартонелл в эритроцитах в мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, выявление ДНК возбудителя в ПЦР. В тяжелых случаях обязателен посев крови на сывороточный агар Ногучи для исключения вторичной микрофлоры. В фазе кожных высыпаний необходимо исключить фрамбезию. В срезах бугорков при окраске их по Романовскому – Гимзе можно обнаружить немногочисленные бактерии в цитоплазме клеток, окружающих сосуды.

Лечение в фазе генерализации аминогликозидами, тетрациклинами и другими антибиотиками приводит к быстрому выздоровлению. По завершению фазы генерализации (после исчезновения бартонелл из крови) показано переливание кровезаменителей для повышения резистентности организма пациента к вторичной микрофлоре. При вторичной инфекции назначают левомицетин. В фазе кожных высыпаний лечение антибиотиками малоэффективно. Большие некротизировавшиеся узлы подлежат иссечению.

Прогноз. В нелеченых случаях бартонеллеза в стадии генерализации летальность достигает 40–50 %, в стадии кожных высыпаний – 5 %.

Профилактика. Основное значение имеет предохранение от укусов москитов и применение репеллентов. Необходимо также проводить мероприятия по уничтожению москитов на эндемичной территории.

Глава 6

Спирохетозы

Общая характеристика спирохетозов и их роль в патологии тропиков

Спирохетозы – общее название болезней, вызываемых подвижными извитыми формами микроорганизмов – спирохетами.

Классификация спирохет:

Отдел В17 Spirochaetes

Класс Spirochaetes

Порядок Spirochaetales

Семейство Brachyspiraceae

Роды Brachyspira, Serpulina

Семейство Brevinemataceae

Род Brevinema Семейство Leptospiraceae

Роды Leptonema, Leptospira, Turneriella

Семейство Spirochaetaceae

Роды Borrelia, Clevelandina, Cristispira, Diplocalyx, Hollandina, Pillotina, Spirochaeta, Treponema.

В отличие от других бактерий спирохеты способны к активному движению, растут в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок, а трепонемы не заражают обычных лабораторных животных.

Для человека патогенны только спирохеты родов Borrelia, Leptospira и Treponema. Представители рода Borrelia являются возбудителями многочисленных боррелиозов, имеют по 3–5 крупных завитков. Возбудители многочисленных трепонематозов – представители рода Treponema. Эти микроорганизмы характеризуется наличием 6-15 мелких завитков. У представителей рода Leptospira частые, неглубокие завитки, они отличаются необычным движением.

Клещевые боррелиозы

Клещевые боррелиозы (клещевой возвратный тиф) – большая группа острых инфекционных болезней, для которых характерны повторные без определенной последовательности пароксизмы лихорадки.

Этиология. Клещевые боррелиозы вызываются спирохетами рода Borrelia. В заражении человека доказана роль 20 видов боррелий. Морфологически виды боррелий не различаются.

Эпидемиология. Основным резервуарам боррелий являются клещи семейства Argasidae, главным образом р. Ornitodoros, которые и служат переносчиками данной группы заболеваний. Длительность жизни этих клещей достигает 25 лет.

Клещи находятся в пещерах, норах различных животных, под камнями и среди скал, в различных строениях. Там они дожидаются свою жертву, могут питаться кровью любого позвоночного животного или голодать несколько лет. Для заражения достаточно даже кратковременного присасывания одного клеща. Кровососание происходит достаточно быстро – за 5-30 мин, только личинки некоторых видов питаются несколько дней.

Боррелии накапливаются в слюнных и коксальных железах, куда они проникают после кровососания на инфицированном хозяине. Возможна трансовариальная передача следующему поколению клещей. Заболеваемость встречается в теплое время года, когда наблюдается повышенная активность клещей.