Тропические и паразитарные болезни - Сергей Жаворонок

При алиментарном заражении внедрение хламидий осуществляется в области тонкого кишечника. В эпителии кишки не происходит репродукция хламидий, и патоморфологических изменений кишечника не регистрируется. Возбудитель проникает в кровь, поражает ряд органов и систем, обусловливая развитие атипичных форм орнитоза.

При заражении иммунокомпетентных лиц и лиц молодого возраста часто возникает бессимптомная (инаппарантная) инфекция, при которой не наблюдаются клинические проявления болезни, регистрируется лишь нарастание титра антител. Обычно санация организма от хламидий происходит в течение нескольких недель. Иногда (при хронических формах болезни) возможно сохранение хламидий в организме годами. Может наслоиться вторичная бактериальная инфекция, однако основные изменения обусловлены самой хламидией.

Специфические антитела появляются в крови больных, начиная с 5-7-го дня от начала болезни. Максимальный титр антител обнаруживается на 4-6-й неделе болезни, затем напряженность гуморального иммунитета снижается, его продолжительность около 2–3 лет, после чего возможны повторные случаи орнитоза.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 6 до 14 дней (чаще 8-12 дней), редко 3 недели. Проявления орнитоза разнообразны. Различают острый и хронический орнитоз. Наиболее известна классификация орнитоза А.П. Казанцева (1973), в которой выделяется острый орнитоз, протекающий в типичных (пневмонических) и атипичных формах различной тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая):

• менингопневмония (среднетяжелая и тяжелая);

• орнитозный менингит (среднетяжелая и тяжелая);

• орнитоз без поражения легких (легкая, среднетяжелая и тяжелая).

К атипичным формам относят также орнитозный гепатит и эндокардит.

Одним из вариантов острого орнитоза является бессимптомная (инаппарантная) форма. Иногда выделяют гриппоподобную и тифоидную формы. Хронический орнитоз может протекать в форме хронической орнитозной пневмонии и в виде хронического орнитоза без поражения легких. При длительном (свыше 6 мес.) персистировании хламидий и при отсутствии клинической симптоматики возможна латентная форма орнитоза. Кроме того, в классификацию клинических форм орнитоза включена посторнитозная неспецифическая хроническая пневмония, что важно для проведения целенаправленного лечения.

Пневмонические (типичные) формы острого орнитоза. Заболевание начинается остро без продромальных явлений, обычно во второй половине дня (часто больные указывают даже точное время). Появляются признаки общей интоксикации, повышается температура, больные ощущают озноб. Температура тела в течение 1–2 сут достигает максимального уровня. У большинства она выше 39 °C. При осмотре пациентов можно отметить бледную кожу лица, у некоторых наблюдаются герпетическая сыпь (2–3%), явления конъюнктивита. Язык утолщен, обложен, возможны отпечатки зубов по краям. Печень и селезенка в первые дни еще не увеличены. Изменений внутренних органов выявить не удается. Без учета эпидемиологических данных ранняя диагностика орнитоза представляет значительные трудности.

Пациенты заторможены, их беспокоят слабость, недомогание. Они жалуются на сильную головную боль, локализующуюся в лобно-теменной области, которая временами усиливается или ослабевает, реже носит острый распирающий или пульсирующий характер. При этом заболевании нет боли в надбровных дугах, как при гриппе. Головная боль не связана с движениями глазных яблок. Очень часто регистрируются боли в мышцах туловища и конечностей, которые носят ломящий характер («боли во всем теле»).

Очень редко поражаются верхние дыхательные пути (выявляются насморк, заложенность носа, сухость и першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, гиперемия зева). В начале болезни нет поражений легких и плевры: отсутствует кашель, одышка, боли в боку.

Затем симптомы интоксикации удерживаются на том же уровне, температура может несколько возрастать, отмечается снижение аппетита. Чаще на 2-4-й день болезни появляются признаки поражения органов дыхания. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита: появляется кашель, часто приступообразный с чувством саднения. Он может быть сухим или с отделением вязкой слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Начиная с 3-5-го, реже 7-го дня болезни, в легких, преимущественно в нижних отделах, формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто протекают атипично, без отчетливых физикальных данных и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства пациентов, начиная с 7-10-го дня болезни, процесс в легких продолжает прогрессировать: появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры, сопровождающееся болями в груди, связанными с актом дыхания.

Увеличение печени, реже селезенки, можно обнаружить к концу 1-й недели у многих пациентов (70 %). Желтуха не отмечается (орнитозные гепатиты наблюдаются нечасто). Выраженная интоксикация держится до 7-10-го дня болезни, затем начинает постепенно уменьшаться, хотя изменения в легких и со стороны других органов (увеличение печени, селезенки и др.) еще сохраняются.

После нормализации температуры тела пациенты еще долго отмечают выраженную слабость, любая физическая нагрузка утомляет. Длительное время сохраняются астеновегетативные расстройства, остаточные изменения в легких (по данным рентгенографии), снижение АД, глухость сердечных тонов. Реконвалесценция происходит медленно, и полное выздоровление наступает лишь через 2–2,5 мес. У некоторых пациентов орнитоз может принять хроническое течение.

При отсутствии этиотропной терапии у 15–20 % заболевших наступает рецидив заболевания: повышается температура, появляются новые воспалительные очаги в легких или прогрессируют старые.

Атипичное течение острого орнитоза. Менингопневмония сочетает все признаки пневмонии с клиническими проявлениями серозного менингита. Проявления менингита развиваются в конце 1-й – начале 2-й недели, появляется распирающая головная боль, рвота, не приносящая облегчения. Легких форм при менингопневмонии не наблюдается. Больные очень медленно поправляются. Длительно сохраняется астенизация.

Орнитозный менингит встречается нечасто, составляя 1–2% всех заболеваний острым орнитозом. Необходимо отметить, что больные серозными менингитами редко обследуются на орнитоз. Вероятно, их количество больше. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. На 2-4-й день болезни присоединяются менингеальные симптомы (сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Поражений других органов не наблюдается.

При проведении спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением. В ликворе отмечается умеренный цитоз (до 300–500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов), содержание белка в пределах нормы несколько увеличено. При этой форме нередка лихорадка, волнообразное течение которой продолжается 3–4 недели. Ликвор санируется через 5–6 недель и позже. После орнитозного менингита стойких изменений со стороны ЦНС не наблюдается.

Орнитоз без поражения легких также начинается остро с повышения температуры тела (обычно выше 39 °C) и появления признаков общей интоксикации. Пациенты жалуются на головную боль, понижение аппетита, задержку стула, иногда ломящие боли во всем теле. К концу 1-й недели определяется увеличение печени и селезенки. Других органных изменений, как при объективном, так и при инструментальном обследовании, выявить не удается. Эта форма напоминает тифопаратифозное заболевание, но нет типичной розеолезной сыпи, специфические методы диагностики дают отрицательные результаты. В периферической крови регистрируется нормоцитоз или умеренная лейкопения, СОЭ повышена до 20–40 мм/ч. Данная форма орнитоза является результатом алиментарного заражения. На нее приходится около 10 % всех случаев орнитоза.

Инаппарантная форма острого орнитоза протекает без каких-либо клинических проявлений. Нарастание титров специфических антител обнаруживается при обследовании эпидемического очага. На эту форму приходится около 30 % от общего числа инфицированных во время вспышки. Титры антител сохраняются несколько месяцев. У здоровых лиц, которые ранее не болели клинически выраженными формами орнитоза, наблюдается наличие положительных реакций с орнитозным аллергеном, так как аллергическая перестройка организма может выявляться в течение ряда лет.

Хронический орнитоз развивается у 10–15 % больных острым орнитозом, которые не получали этиотропной терапии. Хронические формы могут возникать после любой формы острого орнитоза. При этом выздоровления не наступает, а заболевание переходит в хроническую форму, которая характеризуется вялым длительным течением со сменой обострений и ремиссий. Хроническая орнитозная пневмония сопровождается симптомами обструктивного бронхита, длительным субфебрилитетом, симптомами хронической интоксикации, астенизацией. Заболевание может продолжаться 3–5 лет и более.