Быть человеком - Аркадий Эйзлер

Новые методы превентивной медицины и новые медикаменты рождают у пациентов почти метафизические надежды. Именно на этих надеждах и играют яростные лоббисты и проворные врачеватели. Радиологи, естественно, борются за скрининг. За ними следуют урологи, выступающие за раннюю диагностику рака простаты. Фарминдустрия подтягивает свои ряды и строит боевые дружины с целью узаконить тесты на ранний диабет, чтобы заставить как можно больше людей глотать как можно раньше таблетки. Производители препаратов, понижающих количество холестерина в крови, также хотят установить нарушения посредством тестов, чтобы как можно быстрее начать пичкать нас таблетками. «Раньше норма содержания холестерина в крови была 300 единиц. После появления нового препарата она снизилась до 250, очередной препарат понижал холестерин уже до 200. Скоро мы дойдем до 150. Таким образом, уже треть всего населения должна будет ежедневно принимать этот медикамент», – такой вывод делает профессор В. Гранингер (W. Graninger), один из крупнейших мировых специалистов в области химиотерапии, иммунологии и инфекционных заболеваний.

Что же мы имеем в итоге? Общество, которое, в конце концов, будет состоять из реальных и потенциальных больных? Возможно, нам не следует обращаться к врачу для ранней диагностики, поскольку польза от нее весьма мала? Может быть, врачи понуждают нас к этому советами, основанными на собственном невежестве или материальной необузданности? Конечно, нет. Естественно, мы можем и должны использовать раннюю диагностику, которую сами считаем для себя необходимой. При этом каждый должен исходить из предпосылки, что у него есть шанс быть в числе тех 999 из 1000 человек, для которых тест не имеет никакого значения. Но, с другой стороны, существует возможность оказаться и тем одним из 1000, которому повезет быть избавленным от рака. Конечно, люди с высокими требованиями к своему здоровью будут прибегать к тестам ранней диагностики, но они должны быть добросовестно проинформированы врачами о риске и возможных осложнениях без давления, без взываний к присущему человеку состраданию к самому себе.

Существует еще одна теневая, табуированная сторона медицины, о которой все чаще говорят в печати. Тенденция применять массивную дорогостоящую терапию в тот период, когда пациент находится уже при смерти, идет из США и все чаще встречается в Европе. Затраты на лечение в последние месяцы болезни подчас превышают суммы, затраченные на медицинское обслуживание в течение всей жизни. Особенно остро это проявляется при лечении онкологических больных с помощью новейших достижений фармакологической индустрии. «Раньше после операции рака толстого кишечника мы ограничивались одним курсом химиотерапии, – говорит онколог Х. Самонигг из клиники австрийского города Грац. – Сейчас мы знаем, что можно применять и 3-ю, и 4-ю степени терапии, распространяя их на лечение всех видов опухолей. Увеличивается соблазн применения такой схемы и на других фазах заболевания». Эффект подобной терапии незначителен, а стоимость ее можно сравнить со стоимостью лимузина класса люкс.

В декабре 2009 г. в США состоялась презентация нового препарата «Фолотин» (Folotyn), на который возлагались большие надежды: лечение редчайшей формы лимфомы, на которую до сих пор не действовал ни один препарат. Несмотря на то, что только у 12 % пациентов он вызвал 3-месячный эффект уменьшения опухоли, препарат был допущен к производству. Эту ситуацию использовала фирма-производитель “Allos” для того, чтобы установить новый рекорд в расходах на терапию, подняв его до 30 тыс. долларов в месяц, требуя за полный курс лечения 126 тыс. долларов.

Специалисты в области лечения раковых заболеваний стоят перед сложным выбором. Им все труднее ориентироваться в потоке препаратов, хлынувших на рынок. А ситуация еще более обостряется – в следующие 5 лет ожидается появление на рынке новых 30–50 препаратов. Испытания медикаментов не протекают гладко, а так как они почти все финансируются фирмами-производителями, то результаты, демонстрирующие наличие преимуществ нового препарата перед уже существующими, можно получить всегда. Независимые исследования в этих случаях очень редки. Но если так много неоднозначности, неуверенности в успехе, то можно ли их перекладывать на плечи больного, погружая его в мир иллюзий? Не была бы откровенная беседа с обреченным пациентом более уместна, целесообразна и честна? Может быть, следовало бы объяснить ему бессмысленность дальнейшего лечения? Но такая задача является труднейшей для лечащего врача-онколога, не подготовленного к ней в процессе обучения и последующей практики. Поэтому многим врачам всегда проще назначить следующий курс лечения, становясь жертвами собственных иллюзий, чем проявить мужество и вступить в диалог с больным.

И дело вовсе не в том, что пациенты больше не верят в новые препараты. Сами лечащие врачи не решаются на последний шаг – сообщить пациенту о бессмысленности их дальнейшего приема. Х. Самонигг предполагает, что причиной тому является редкое, но случающееся иногда чудо, когда терапия приносит положительный результат, которого никто не мог предвидеть. Это стимулирует врачей применять терапию к бо́льшему числу пациентов. Но в таком решении отсутствует элемент рациональности, поскольку, если у одного пациента из 100, вопреки ожиданиям, наступает положительный эффект, то оставшиеся 99 обречены на негативные побочные действия препарата. Идентифицировать больного, которому данный медикамент может целенаправленно помочь, в настоящее время еще невозможно.

В момент установления диагноза у приблизительно половины раковых пациентов болезнь находится в прогрессивной стадии, когда излечение практически нереально. Терапия в этом случае заключается в симптоматическом лечении, увеличении продолжительности жизни при сохранении более высокого ее качества, что часто на практике совместить невозможно. Хотя препараты нового поколения имеют меньше побочных действий, химиотерапия является тяжелым испытанием для больных. Пациент теряет аппетит, слабеет, ему не под силу подняться с кровати. Такая «продленная» жизнь становится еще одной фазой страданий и теряет смысл. Больной лишается возможности привести в порядок свои личные дела и провести последние месяцы при пока еще удовлетворительном состоянии в кругу родных и близких. Однако опросы больных показывают, что они желают быть подверженными самым радикальным формам терапии, невзирая на сравнительно малый шанс полностью выздороветь. В британских исследованиях, проведенных в 1990 г. среди 100 онкологических больных, сообщалось о том, что все без исключения больные были согласны на проведение противораковой терапии, даже при шансе выздоровления в 1 %. Опрошенные онкологи, в свою очередь, считали, что применение терапии целесообразно при наличии 10 % шанса на успех, медсестры с онкологической практикой – даже до 50 %! Сюда же следует отнести и ответы контрольной группы здоровых людей, родных или близких пациентов, а также студентов-медиков. Даже если химиотерапия не ведет к выздоровлению, а только к продлению жизни, то эта процедура целесообразна, если жизнь продлевается на 3–12 месяцев, считают больные, на полгода до года – врачи-онкологи, на 1–2 года – практикующие врачи и медсестры, от 2-х до 5 лет – группа здоровых людей. В этих результатах можно заметить разницу в отношении к ценности продления жизни людей, в зависимости от того, насколько тесно они связаны с этой болезнью и больны ли сами. В одном из голландских исследований 2003 г. были опрошены 140 пациентов с метастазирующими опухолями на предмет того, хотят ли они подвергнуться химиотерапии или готовы отказаться от нее в пользу наиболее оптимального поддерживающего ухода. До заключительной беседы с врачом две трети всех пациентов, особенно молодые, отдавали предпочтение лечению. Из них трое из четырех после разговора остались при своем мнении[18].

А вот сообщение из газет, подтверждающее новый триумф фармакологической индустрии в достижении вершин ценообразования на разработанные медикаменты. Препарат создан для борьбы с LPLD – очень редким заболеванием обмена веществ, при котором организму больного не хватает одного гена, помогающего усваивать поступающие жиры. При такой болезни пациенты должны регулярно подвергаться очистке крови, иначе им грозит смерть. К этому следует добавить употребление исключительно обезжиренной пищи. В противном случае больному грозит воспаление поджелудочной железы. В ноябре 2012 г. Европейская комиссия по генной терапии дала разрешение на выпуск медикамента против LPLD под названием Glybera, который достаточно принять один раз, чтобы избавиться от болезни. Однако инъекция стоит 1 млн евро. Основанием для рекордной цены препарата разработчик считает восстановление естественной функции организма.