Быть человеком - Аркадий Эйзлер

В Германии ежегодно организуется кампания с целью вовлечения как можно бо́льших слоев населения в процесс ранней диагностики рака кишечника. Во главе кампании – фонд Ф. Бурды (умершего в возрасте 33 лет от этой болезни), основанный его родителями, владеющими издательством “Burda”. В числе тех, кто пропагандирует и рекламирует колоноскопию – автогонщик Шумахер и боксер В. Кличко. В конце марта 2009 г. в Берлинском люкс-отеле “Adlon” в присутствии 300 почитаемых гостей состоялось гала-представление под лозунгом «Предотвратить и праздновать». Уже через год после смерти Ф. Бурды лоббисты добились того, что все мужчины и женщины после 55 лет получили право на бесплатное проведение теста колоноскопии. Причем многие врачи считают, что нет смысла проводить какие-либо статистические анализы самих результатов тестов, так как они налицо. Но такое бездоказательное утверждение на руку только самим врачам, получающим за каждый тест 193 евро от больничных касс. Д-р И. Мюльхаузер (I. Mühlhauser), в течение многих лет преподающая в университете Гамбурга предмет «Научные основы медицины» и тесно связанная с исследованиями в области ранней диагностики, сомневается, что эти процедуры приносят пользу. Несмотря на то, что ей более 55 лет, она еще ни разу не проходила колоноскопию и никогда не сделает этого. Конечно, такая ранняя диагностика может быть полезна при выявлении изменений, предшествующих появлению и развитию рака, например, так называемых полипов, которые очень медленно растут и которые могут быть сразу удалены при колоноскопии. Но по ее твердому убеждению, ущерб от процедуры можно соизмерять с пользой от нее, поэтому всякого рода кампании, призывающие к колоноскопии, безответственны.

В то время как общество даже в мыслях не допускает сомнений о пользе превентивной медицины, международный научный мир рассматривает скрининг с возрастающим скептицизмом. И речь идет не о целевых назначениях затрачиваемых средств, хотя общество вправе задать вопрос: где деньги, уходящие на здравоохранение, принесут наибольшую пользу, а где только успокоят нервы избирателей? Проблема состоит не только в том, насколько эффективны эти процедуры с точки зрения медицины, но также и в том, какой ущерб могут нанести эти обследования? Пессимизм ученых основан на результатах исследований, охвативших сотни тысяч людей по всему миру: повсеместное введение тестов для раннего определения заболеваний спасает гораздо меньше людей, чем это ожидается обществом.

Главный контролер медицины Германии П. Савицки (P. Sawicki), директор института качества и оптимизации здравоохранения (IQWiG), пришел к печальному выводу: «Все серьезные исследования показывают, что в большинстве случаев преимущества и недостатки превентивной медицины относительно невелики. Для каждого в отдельности шансы не умереть от какого-либо ракового заболевания при условии участия в профилактических процедурах возрастают всего лишь на десятые доли процента! Если тысяча или две тысячи человек проходят обследования на протяжении многих лет – в конце концов, только один из них получает шанс не умереть от рака». Конечно, каждый надеется стать этим одним! Важно еще и то, что выводы Савицки базируются на серьезных научных исследованиях, а не на подтасованных данных, собранных посредством статистических игр и преподносимых как сенсационный результат. «Скрининг имеет смысл, если за ним следует успешная терапия, которой обычно нет. Случается, что пациент узнаёт о своей болезни, а продлить его жизнь нет возможности», – делает заключение Савицки.

Серьезными учеными в области медицины за научную основу принимаются исследования, базирующиеся на доказательных данных. Это значит, что каждый врач должен, прежде всего, ориентироваться не только на мнения экспертов, а в первую очередь на цифры, полученные на основании прилагаемых к исследованиям результатов. «Доказательства вместо титулов, званий и общепринятого мнения», – таков девиз, под которым работают вот уже более 10 лет ученые-медики, определив тем самым новое направление в медицине. Такие исследования и дают наиболее правдивые, наилучшие результаты.

И все же, в самой Германии дела обстоят далеко не так. Например, 50 тысяч женщин, принимающих участие в эксперименте, делят по принципу случайности на две одинаковые по численности группы, одна из которых проходит скрининг в течение 10 лет. После прошедшего срока подводятся итоги, показывающие, сколько женщин в каждой группе умерли от рака груди. Разница в количестве умерших говорит о том, насколько полезно было профилактическое обследование пациентов. Датские ученые П. Готче (P. Gotzsche) и М. Нильсен (М. Nielsen), обработав исследования, в которых приняли участие полмиллиона женщин Северной Америки и Европы, пришли к неожиданным выводам. Из 2 тыс. женщин, в течение 10 лет регулярно проходящих маммографию, по истечении этого периода умирает от рака на одну женщину меньше, чем из аналогичной группы не посещающих врача. Эта цифра внушительна для каждой спасенной женщины. Но профилактика имеет и обратную сторону медали, если учесть, что 10 из этих 2 тыс. женщин подвергаются противораковой терапии, не имея заболевания. В течение 10 лет по меньшей мере 200 из 2 тыс. один раз ошибочно ставится страшный диагноз. Сюда же следует отнести ненужные операции и лечения, дополнительные обследования и биопсии, проводимые без необходимости, напрасные тревоги, усиливающие психическое давление на пациентов.

Чем чаще будет применяться скрининг, тем больше будет найдено заболеваний, что приведет к «передиагностике», к сомнениям, страху и «врачебному туризму, имеющих мало общего со здоровьем». Американский врач Х. Жильберт-Вельх (H. Gilbert-Welch) считает, что чем пристальнее разглядывать, тем больше можно увидеть. Что это означает применительно к раку груди? Речь идет не о том, чтобы обнаружить по возможности все опухоли, а о том, чтобы определить действительно опасные. К тому же у врачей есть одна проблема – они не могут однозначно и точно различать злокачественные изменения тканей от незлокачественных, что порою им становится неудобно за свои ошибки. Работа, проведенная совсем недавно Гарвардской школой медицины, показывает степень стыда и неквалифицированности врачей. 24 рентгенологам были предложены рентгеновские снимки легких горилл, полученные посредством компьютерной томографии на предмет определения злокачественных опухолей. Естественно, о том, что это снимки не человека, а горилл, врачам не было сообщено. Только четыре специалиста сумели определить подвох.

Датские врачи резюмируют: «Разумно пройти маммографию, но, может быть, не менее разумно этого не делать, так как она не приносит ни пользы, ни вреда». В конечном итоге, каждая женщина должна сама принять решение, надо ли ей проходить обследование, в результате которого она с очень малой степенью вероятности может избежать смерти от рака груди. Необходимо учесть при этом высокую степень вероятности ошибочного диагноза, который заставит ее поволноваться, и, возможно, без оснований, быть подвергнутой облучению, а может, даже напрасно прооперированной. Почему же эффект скрининга так низок? Для этого существуют две причины, на которые сторонники превентивной медицины намеренно не обращают внимания или замалчивают их. Первая – результаты обследований довольно сомнительны, вследствие недостаточной квалификации многих врачей, не имеющих необходимой диагностической практики, технических несовершенств приборов, а также трудностей при определении многих ранних форм рака. Отсюда и большое число ошибочных диагнозов. Врачи говорят в этом случае о позитивно-ошибочных результатах. С другой стороны, при превентивном обследовании врачи не могут обнаружить канцерогенные клетки. В этом случае речь идет о негативно-ошибочных результатах. Второй причиной является коварство самого рака. Проводить раннюю диагностику целесообразно лишь в одном специфическом случае – когда опухоль злокачественна, а раковые клетки еще не рассеяны в организме.

«Такой удобный случай представляется не всегда, – заявляет доктор К. Кох (K. Koch). – Существуют виды рака, которые метастазируют в очень ранней стадии, еще до того, как они могут быть обнаружены методом ранней диагностики. Такую, достаточно рано найденную опухоль вылечить будет невозможно – ранняя диагностика может нанести только вред, что и подтверждает мнение многих ученых: продлевается не человеческая жизнь, а только время страданий». Некоторые виды опухолей, напротив, метастазируют так поздно, что их можно лечить даже на поздних стадиях, когда они уже обнаруживают себя в виде симптомов. Тогда ранняя диагностика также не играет определяющей роли.

И, наконец, существуют опухоли, которые растут так медленно, что не вызывают никаких жалоб, и которые невозможно выявить иначе, чем при случайной ранней диагностике. Так, в кишечнике 70-летних мужчин всегда можно обнаружить полипы, которые совсем не опасны – они растут так медленно, что их обладатели скорее умрут от других болезней, не дожив до злокачественной фазы ракового заболевания.