Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - Антон Бурно

Третий критерий говорит о том, что интенсивность реактивного переживания должна зависеть от интенсивности «стрессора». Поскольку значимость любого травматического события со временем уменьшается, постепенно должно слабеть и реактивное переживание. На практике мы часто не располагаем временем для длительного наблюдения пациента. И видим его нередко сразу после травматического или кажущегося таковым события. В этом случае для применения третьего критерия мы можем воспользоваться воображением пациента. Нужно попросить его представить, что то, про что он переживает, почему-то теряет актуальность. Это может быть любая воображаемая ситуация, пускай даже фантастическая, лишь бы человек мог ее вообразить. При реактивном переживании пациент уверенно скажет, что в этой воображаемой ситуации он сразу же избавится от своих переживаний. Так, Наталья не сомневается в том, что успокоится, если все получится с работой. А Ольга, напротив, совсем не уверена, что поправится по– настоящему даже, если ее «оставят в покое».

Только наличие все трех критериев скажет нам о том, что переживание реактивно. Если есть только один или два критерия и отсутствует третий, мы должны задуматься о том, что переживание, по крайней мере, «отчасти аутохтонно». Если, например, депрессия развивается после травматического события, но в переживаниях пациента это событие никак не звучит – это уже не просто реакция. Если депрессивные симптомы не реагирует на позитивные изменения в, казалось бы, вызвавшей ее ситуации, это тоже не чистый реактив. Это значит, что в происхождении такого переживания участвует фактор не доступный нашему непосредственному восприятию.

Мы видим, таким образом, что переживания Натальи, удовлетворяют всем трем критериям Ясперса, а переживания Ольги только одному (первому). Душевные движения Натальи, другими словами являются реакциями. Душевные движения Ольги являются аутохтонными.

«Аутохтонный» переводится с греческого как «рожденный тут же». Возникающий вне связи с какими-либо наличными, очевидными, феноменологически наблюдаемыми факторами и обстоятельствами. То есть, происходящий как бы сам из себя. Имеется в виду прежде всего отсутствие психологических, эмоционально значимых обстоятельств, способных вызвать ту или иную реакцию. Таков случай Ольги.

Еще пример. Человек едет в метро после бессонной ночи в клубе. Вдруг у него начинает сильно биться сердце, перехватывает дыхание, появляется головокружение и возникает острый, катастрофальный, животный страх, страх за свою жизнь. Приступ проходит через несколько минут. Но человек не успокаивается до конца и ждет новой опасности. Он выбегает из метро и боится вновь туда спускаться. Перед пароксизмом у него не было никаких причин переживать за свое здоровье. Никто из близких или знакомых не умирал «от сердца», эта тема никогда не была для него актуальна. Все это возникает ни с того, ни с сего, без понятных причин, на ровном месте. То есть аутохтонно. Так часто возникает паническое расстройство.

Пример аутохтонного переживания из сугубо бытовой области – это то, что имеется в виду под народным выражением «встать не с той ноги». Что значит «встать не с той ноги»? Так говор обычно тогда, когда настроение у человека портится без каких-либо причин, «ни от чего», на ровном месте.

Что же, все–таки, вызывает аутохтонные переживания? Все на свете имеет причину. И если мы не видим ее на непосредственном феноменологически–психологическом уровне, значит, она находится где-то еще, на каких-то других уровнях. Где же? Что это за фактор?

Существуют два полярных ответа на этот вопрос. Первый можно условно назвать «психологизаторским», второй – «биологизаторским». «Психологизаторы» стремятся найти всему происходящему в психической жизни психологическое же объяснение. «Биологизаторы», напротив, при первой возможности объясняют душевные движения биологическими, мозговыми процессами или врожденными особенностями. Это, конечно, крайние точки зрения, которые в чистом виде встречаются не часто. Для ясности я нарочно поляризую эти два мнения. Тем не менее, в целом, первый взгляд характерен для психологов, второй – для психиатров.

Варианты «психологизаторского» ответа заложены в большинстве психотерапевтических систем. Суть такого объяснения вот в чем. Существуют бессознательные душевные процессы. Бессознательные «по–настоящему». То есть не просто душевные движения, которые не осознаются здесь и сейчас, поскольку на них не обращается внимание, а психические процессы, осознать которые можно только с помощью специальной психотерапии. Эти «происки бессознательного» и приводят к аутохтонным переживаниям (они также, так или иначе, участвуют и в реактивных переживаниях, но для нас сейчас это не важно). Классические примеры такого подхода – психоанализ и психодинамическая терапия, аналитическая психология, разного рода концепции, касающиеся наследственной памяти, личностных сценариев, особой закладки «пренатальных матриц» и т.д. Здесь везде бессознательное представляет собой как бы отдельный психический орган, в большой степени автономный по отношению к сознанию, функционирующий по собственным законам, преследующий собственные цели, использующий особые механизмы. Аутохтонный симптом или аутохтонное переживание с этой точки зрения – это выражение (например, символическое) этих глубоко скрытых бессознательных процессов. Если психотерапевту с помощью специальных процедур удастся разобраться в этой динамике бессознательного, он сможет расшифровать, сделать понятным смысл аутохтонного переживания и для себя, и для пациента. Собственно в этом и будет заключаться психотерапевтический процесс.

В более мягкой форме такой подход выражается в том, что психотерапевт, обнаруживая не реактивное в тесном смысле этого термина, то есть аутохтонное переживание, как бы не доверяет самоотчету пациента. Специалист тогда считает, что причины у переживания на самом деле есть, но пациент не видит их в силу «недостатка рефлексии», «инфантильности», «скрытой выгоды», «иррациональных установок», заложенных в базовых схемах когнитивных ошибок, и тому подобных факторов. То есть, все равно, всеми возможными способами пытается объяснить разрыв в переживаниях психическими причинами. Психотерапия тогда будет ориентирована на поиск и исправление «базисных схем», исправление последствий неправильного научения, воспитание и просвещение, «отыгрывание травматических ситуаций», оживление «спонтанности» через избавление от «культурных консервов» и т.д.

Для упрощения картины включим в «психологизацию» и экзистенциально–гуманистический подход. Я имею виду случаи, когда разрыв в психологической понятности переживаний объясняется более «высокими» причинами. Такими, как «личностный рост», «экзистенциальный проект», «поиск смысла», «встреча с базовыми данностями существования», «свобода и ответственность» и т.п.

У «биологизаторов» все наоборот. Когда психиатр– биологизатор видит в душевной жизни нечто психологически непонятное в том смысле, о котором мы только что говорили, когда он видит, что переживание не соответствует ясперсовским критериям для реактивных состояний, он, как я уже говорил, делает вывод о том, что в деле замешан какой-то биологический фактор (эндогенный процесс, эндогенная фаза, конституциональное предрасположение и т.д.). Фактор этот нередко имеет гипотетическую природу. То есть, он во многих случаях до сих пор неизвестен и просто постулируется. Ведь речь при аутохтонных переживаниях идет о состояниях, не являющихся экзогенными. То есть, здесь мы не наблюдаем какого-либо явного соматического неблагополучия, обыкновенно вызывающего психические нарушения. «Биологизаторы» просто предполагают, что существуют некие отдельные от известных соматических и неврологических болезней, невидимые биологические (скорее всего, нейрохимические) процессы, способные сами по себе вызывать симптомы депрессии и тревоги, обсессивно–компульсивные, фобические и соматоформные проявления, также, как похожие процессы вызывают психотические шизофренические расстройства. Эти нейрохимические отклонения часто в свою очередь связывают с эндогенными механизмами. «Эндогенный» – дословно значит «коренящийся внутри генов». То есть связанный с наследственной предрасположенностью. Возникающий спонтанно, в результате генетически предопределенного расстройства, вне жесткой связи с внешними факторами. Нужно сказать, что в соматической медицине известно огромное количество расстройств, возникающих как бы на ровном месте и связанных с генетической предрасположенностью – взять хотя бы онкологические или аутоиммунные болезни. И «биологизаторы» просто следуют здесь общемедицинскому стилю мышления.

Кто прав: «биологизаторы» или «психологизаторы»?