Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

клинических случаев.

Существуют некоторые рекомендации для оценки легитимности отрицательного подкрепления со стороны терапевта. Во–первых, наказываемое поведение должно быть целерелевантным. За исключением соблюдения границ (читайте ниже в этой же главе), ДПТ игнорирует нецелевое поведение, даже если терапевт не одобряет это поведение как человек или как специалист. Во–вторых, поведение, расположенное на нижних ступеньках иерархии целей, игнорируется в пользу высокоприоритетного поведения. Таким образом, в ДПТ клиницист не обращает внимания на многие виды неадаптивного поведения пациента. (Однако поведение, которое игнорируется на ранних этапах терапии, может стать объектом внимания на более поздних этапах.) В-третьих, если гашение или подкрепление эффективно справляется с определённым поведением, отрицательное подкрепление следует отложить. Наконец, польза должна перевешивать риск, о котором я расскажу в следующем разделе.

Побочные эффекты отрицательного подкрепления

Отрицательное подкрепление, даже при осмысленном применении, имеет важный побочный эффект, который терапевт должен принимать во внимание. Во–первых, наказание только подавляет поведение, оно не учит пациента новому поведению.

Наказание, если используется само по себе, не учит индивида тому, как решать проблемы и удовлетворять свои потребности более адаптивными способами. Как только наказание прекращается — скажем, по окончании терапии или при выписке из стационара, — наказываемое поведение имеет тенденцию сразу же возобновляться. Во–вторых, эффект наказания обычно сохраняется только тогда, когда наказывающий находится рядом с наказываемым. Могут возникнуть серьёзные терапевтические проблемы, если терапевт использует наказание для контроля суицидального поведения. В-третьих, наказываемый склонён избегать и/или отстраняться от наказывающего. Поэтому применение отрицательного подкрепления в качестве терапевтической процедуры может ослабить положительные межличностные связи, необходимые для работы с пациентами с ПРЛ. Отрицательное подкрепление, особенно при работе с пограничными пациентами, может вызвать отстраненность, эмоциональную холодность, неспособность к диалогу, преждевременное прекращение терапии и суицидальное поведение (включая завершённый суицид). Ятрогенный эффект зачастую вызывается неправильным подбором наказания к определённому виду поведения. Например, жёсткая конфронтация по отношению к эмоционально отстранённой пациентке вряд ли поможет ей стать более общительной. Наоборот, могут помочь комментарии по поводу последствий отстраненности: «Я знаю, что вам нелегко, но мне не удастся вам помочь, если мы не сможем вернуться к нашей беседе и продолжить работу». Побочные эффекты говорят о том, что отрицательное подкрепление должно быть последней возможностью, к которой следует прибегать терапевту.

Определение воздействия подкрепления

Терапевт не может просто предположить, что определённое подкрепление для пациента будет положительным, нейтральным или отрицательным. Что срабатывает для одного пациента, может не сработать для другого. Единственный способ определить воздействие конкретного подкрепления — внимательное наблюдение. Хотя терапевт может пользоваться своими теориями или предположениями, а также теориями или предположениями пациента, чтобы предложить возможное положительное или отрицательное подкрепление, они ничего не гарантируют. Ничто не заменит непосредственного наблюдения и экспериментирования. Потенциальные подкрепляющие факторы варьируются не только от пациента к пациенту, но и в зависимости от контекста ситуации для одного и того же индивида. Такая изменчивость становится источником трудностей и фрустрации для терапевта. Похвала, доброта, советы, опека, направляющее ободрение, вера в пациента, контактность и доступность могут быть или не быть подкрепляющими в зависимости от состояния пациента и событий (т. е. контекста ситуации) в данный момент времени. Таким образом, терапевту и пациенту полезно вместе изучать не только положительное или отрицательное воздействие различного подкрепления, но и условия, в которых это воздействие проявляется.

Похвала как подкрепляющий фактор

Суицидальные индивиды и пациенты с ПРЛ часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся её. Этот страх может выражаться непосредственно либо опосредованно (просьбами не хвалить, сомнениями относительно заслуженности похвалы терапевта и т. п.). Иногда после похвалы пациенты прибегают к более дисфункциональному поведению. Эта нелюбовь к похвале объясняется разными причинами. Пациент может бояться того, что похвала означает скорое окончание терапии. Появляется страх оставления. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него, в результате чего у пациента возникает гнев или начинается паника. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнёт требовать от него больше, чем то, на что он способен. Это вызывает страх неудачи или боязнь разочаровать терапевта. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах. Пациент в такой ситуации переживает чувство неприятия и непонимания. Общая тема во всех этих вариациях — страх пациента остаться наедине с собственным бессилием, необходимость действовать без поддержки терапевта и полагаться на себя, когда он ещё к этому не готов.

Страх пациента перед похвалой может подкрепляться несколькими факторами. В прошлом похвала могла ассоциироваться с прекращением дальнейшей помощи и поддержки или наказанием за неудачу в аналогичной ситуации. В таком случае похвала за успех или правильное выполнение задачи, когда пациент не уверен в повторном успехе, сигнализирует о предстоящем отсутствии необходимой помощи и угрозе наказания. Одна из моих пациенток, с которой я проводила тренинг навыков, почти никогда не давала мне возможности похвалить её, всегда говорила, что она не занимается отработкой нового поведения, чувствует себя более несчастной, чем когда–либо, и собирается покончить с собой. Любая попытка похвалы встречалась протестом и заверениями, что я её не поняла. Примерно шесть месяцев спустя я начала сомневаться в том, что программа эффективна для данной пациентки и её стоит продолжать. Тогда пациентка продемонстрировала мне, чему она в действительности научилась, и сказала, что не хотела признаваться, чтобы я не прекратила проведение тренинга навыков.

Пациенты с ПРЛ часто устанавливают для себя неоправданно высокие стандарты. В результате, не выполняя намеченного, они считают, что не заслужили похвалы. Любой человек может сделать то, за что терапевт хвалит пациентов, поэтому похвала воспринимается ими как отражение несостоятельности. Это особенно вероятно в том случае, если объектом похвалы стало действительно тривиальное поведение или же похвала звучит неискренне. В результате могут возникнуть чувства вины и/или унижения, которые сопровождаются направленным на себя гневом и, в некоторых случаях, парасуицидальными действиями. Терапевт должен учитывать этот и другие отрицательные последствия похвалы и противодействовать им. Например, он может исследовать нереалистичные ожидания пациента по отношению к самому себе. Можно применить анализ «должен» (подробнее об этом читайте в главе 8), а также стратегии когнитивной модификации (глава 11).

В целом неспособность принять уместную похвалу следует рассматривать как препятствующее терапии поведение и анализировать и заниматься ею именно с этой точки зрения. Терапевт должен обсуждать с пациентом последствия неспособности принимать похвалу как в терапевтическом контексте, так и вне его. Стратегия терапевта в данной ситуации будет заключаться в том, чтобы продолжать хвалить пациента, когда это уместно, —