Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

личных границ. (Обзор литературы по этой теме можно найти в: Green et al., 1988 .)

И наоборот, соблюдение границ в ДПТ связано с сохранением личных границ клинициста, чувством «Я» терапевта. Задача заключается в том, чтобы не допустить превращения возможностей, действующих в терапии, в наказание терапевта за его чрезмерное участие. Если пациент нарушает границы терапевта, ситуация анализируется на предмет соответствия желаний и потребностей пациента, с одной стороны, и возможностей или желаний терапевта — с другой. Таким образом, не выдвигаются допущения о проблемах пациента (например, слишком непостоянный, слишком зависимый), точно так же не выдвигаются предположения о проблемах терапевта (например, как проявляющего контрперенос). Вместо этого допускается, что индивид, обоснованно или нет, часто хочет получить или нуждается в получении от других людей того, что они не могут предоставить. Индивид нарушает границы других людей, наблюдается межличностное несоответствие.

Это не означает, что поведение пациента и границы терапевта не нужно анализировать на предмет возможных проблем. Способность ограничивать свои требования по отношению к другим людям независимо от собственных потребностей — сам по себе очень важный социальный навык; обоюдные отношения требуют способности соблюдать и уважать границы другого человека. Многие пациенты с ПРЛ не обладают такой способностью. И наоборот, способность знать и соблюдать собственные границы в отношениях столь же важна, и многим терапевтам этой способности не хватает. Хотя ДПТ — в большей степени, чем другие виды поведенческой терапии — подчёркивает воздействие терапевта на опыт и восприятие пациента, также учитывается влияние поведения пациента на клинициста. Это не означает, что роли терапевта и пациента считаются симметричными; от терапевта требуется выработка более реалистичных гипотез относительно факторов, влияющих на отношения, а также проявление более эффективных межличностных навыков во время психотерапевтических сеансов. От терапевта также ожидается контроль собственного поведения и непричинение вреда пациенту. Несмотря на эти условия, ДПТ говорит о неизбежности влияния пациента на терапевта; в зависимости от поведения последнего может снижаться или повышаться мотивация или способность терапевта помогать пациенту.

Границы естественные и искусственные

За очень немногими исключениями, в ДПТ не устанавливаются искусственные границы. Единственный вид поведения пациента, которое искусственно ограничивается как в индивидуальной психотерапии, так и в тренинге навыков, — это когда пациент бросает либо первое, либо второе. Искусственные границы поведения терапевта — те, которые оговариваются профессиональной этикой. Например, сексуальная связь с пациенткой недопустима ни при каких условиях.

Естественные границы у разных терапевтов разные и будут разными для одного и того же терапевта в разное время, что объясняется некоторыми факторами. К этим факторам относятся события в личной и профессиональной жизни терапевта, состояние взаимоотношений с пациентом, задачи терапевта в работе с пациентом и характеристики определённого пациента. Границы сужаются (ужесточаются), когда терапевт нездоров или перегружен работой, и расширяются (либерализируются), когда у терапевта хорошее самочувствие и не слишком большая загружённость. Достаточно широкие границы одного из моих коллег сузились, когда у него родилась дочь. Границы терапевта, которого поддерживает консультативная группа по обсуждению клинических случаев или супервизор, очевидно, будут более широкими, чем у специалиста, в одиночку работающего во враждебной среде. Я готова работать с истерической пациенткой в частном кабинете, но не в клинике, где её крики могут повредить другим пациентам. Я более толерантно отношусь к суицидальным угрозам в конце психотерапевтического сеанса, если знаю, что за дверью меня не ожидает следующий пациент.

Более того, все терапевты в терапевтическом коллективе, включая тех, кто работает с одним и тем же пациентом, могут иметь различные границы. У одного специалиста эти границы могут быть весьма широкими, у другого — гораздо уже. Например, один терапевт может внимательно читать все письма, присланные пациентом, независимо от того, насколько они длинные или как часто приходят, другой на это не способен. Один терапевт с готовностью отвечает на звонки пациента, который отправлен в «отпуск от терапии», другой — нет. Мои границы относительно суицидального риска, который я готова допускать, шире, чем у любого другого терапевта Сиэтла. Некоторые терапевты нормально относятся к тому, что пациент забывает отменить или перенести встречу либо не вовремя платит за терапию, другие относятся к этому нетерпимо. «Привязчивость» и зависимость некоторых пациентов, многочасовое ожидание под дверью ради нескольких слов с терапевтом нервирует некоторых специалистов, другие же воспринимают это нормально. Перечисление различий можно продолжать до бесконечности.

Как правило, прочный терапевтический союз способствует расширению границ. Люди обычно более готовы что–нибудь сделать и терпеть от тех людей, которые им близки, чем от тех, с которыми их не связывают тесные отношения. Границы терапевта обычно шире с пациентами, которые усердно работают над терапевтическими заданиями, и уже с пациентами, которые отказываются сотрудничать с терапевтом или противодействуют терапевтическому вмешательству. Однако формы и степень влияния поведения пациента на границы терапевта могут отличаться для разных членов одного терапевтического коллектива. Например, границы некоторых терапевтов сужаются при агрессивном поведении пациентов и расширяются при отсутствии агрессии; на других терапевтов агрессия или её отсутствие со стороны пациента не влияет. Я готова отвечать на телефонные звонки тех пациентов, которые звонят мне даже в неудобное время и которым телефонная беседа, по–видимому, идёт на пользу. Пациенты, которые в конце телефонного разговора, по их словам, чувствуют себя так же плохо, как и в начале, и которые критикуют меня за неспособность посвятить телефонной беседе больше времени, не вызывают у меня желания общаться. Когда пациент выслушивает меня и отвечает: «Да, но…» или отвергает любые предложения с моей стороны, это не особо влияет на мои границы; такая реакция заставляет меня мобилизоваться. Других терапевтов, с которыми я работаю, неблагодарность пациентов не беспокоит так сильно, как меня, зато они не могут долго общаться с пациентами, которые отказываются от их рекомендаций.

В ДПТ границы не обязательно должны быть едиными для всех членов терапевтического коллектива или всех пациентов. Важно только, чтобы каждый терапевт осознавал свои границы и вразумительно сообщал о них каждому пациенту. Изменчивость границ разных терапевтов и, в свою очередь, одного и того же делает терапевтическую среду максимально приближённой к повседневной жизни.

Жизнь в целом и люди в частности очень непостоянны, и они далеко не всегда идут навстречу потребностям индивида. Даже самые близкие индивиду люди зачастую отдаляются от него или не соответствуют его ожиданиям. Задача ДПТ — научить пациента продуктивному и счастливому взаимодействию в рамках естественных межличностных границ.

Соблюдение естественных или личных границ требует гораздо большей открытости и настойчивости, чем соблюдение искусственных границ. Диалектико–поведенческий терапевт не может опираться на свод заранее определённых правил.