Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

поведением — существенная составляющая научения — теряется.

Естественное подкрепление также более эффективно потому, что оно обеспечивает генерализацию. Поведение, контролируемое искусственным подкреплением, имеет меньше шансов генерализоваться на другие ситуации, поэтому можно ожидать поведенческого регресса или утраты наработанных поведенческих навыков. В стратегии межличностных последствий и технике коррекции — перекоррекции, описанной выше, этот принцип учитывается. Межличностные реакции терапевта — как положительные, так и отрицательные — будут расцениваться как естественные, пока они искренни либо характерны (в разумной мере) для других людей. Соблюдение границ (эта тема обсуждается ниже) и стратегии реципрокной коммуникации (подробнее об этом — в главе 12) также отражают предпочтение естественного подкрепления.

Однако зачастую искусственное подкрепление — единственный эффективный инструмент в арсенале терапевта. В таком случае терапевт должен сочетать искусственное подкрепление с более естественным. Когда пациент научится ассоциировать искусственные подкрепляющие факторы с естественными, терапевт сможет постепенно отказаться от искусственного подкрепления. Смысл здесь в том, чтобы повысить эффективность естественного подкрепления путём его сочетания с привлекательным для пациента искусственным подкреплением. (Эта идея уже озвучивалась при обсуждении похвалы.) Возвращаясь к упомянутой выше ситуации с уверенным поведением, можно сказать, что сочетание похвалы и предоставления пациенту просимого было бы примером сочетания искусственного и естественного подкрепления.

Принципы формирования (шейпинга)

При формировании, или шейпинге, подкрепляется постепенное приближение к целевому или заданному поведению. Формирование требует от терапевта расчленения желаемого поведения на отдельные этапы и последовательного обучения пациента каждому этапу поведения. Формирование существенно необходимо при работе со всеми категориями пациентов, но с пограничными пациентами особенно, ввиду их истории беспомощности и пассивности. Попытки добиться адаптивного поведения от таких пациентов без подкрепления небольших шагов навстречу целевому поведению не будут иметь успеха. Это всё равно, что обещать альпинистам пышный банкет, если они смогут покорить вершину, и не давать им еды, пока они совершают восхождение.

Шейпинг относится к поведению, которого терапевт хочет добиться от пациента и которое охотно подкрепляет. Неспособность окружения обучить пациента более адаптивному поведению можно объяснить, по крайней мере частично, неспособностью проводить формирование. Ожидания окружения в этом случае превышают возможности пациента. В результате прогресс пациента часто наказывается, потому что он недостаточен, вместо того чтобы подкреплять его, поскольку он является улучшением по сравнению с прошлым поведением. Нереалистичные стандарты пациентов с ПРЛ, о которых я часто упоминаю, выступают ещё одним результатом неиспользования принципов формирования.

Полезно представить прогресс пациента в виде континуума, который начинается с точки в начале терапии и заканчивается конечной точкой, т. е. целевым поведением. Подкрепление, наказание или игнорирование целерелевантного поведения будет зависеть от 1) точки нахождения пациента на континууме в данный момент, 2) способности пациента продвинуться по континууму в направлении конечной точки и 3) требований ситуации. Если пациент продвинулся вперёд — т. е. наблюдается прогресс в его поведении, — необходимо применить положительное подкрепление. Если нет, терапевту следует проигнорировать это или применить отрицательное подкрепление и, если это возможно, обучить пациента новому поведению. Во время каждого взаимодействия терапевт должен сравнивать поведение пациента с его нынешним статусом (включая слабые стороны пациента, которые проявляются в данной ситуации), с потенциальными возможностями пациента, а также с характером ситуации. Эти данные в свою очередь определяют последующую терапевтическую реакцию. Неудивительно, что данная категория пациентов представляет такие трудности для терапевта. Из–за сложности и масштабного характера проблем пациентов с ПРЛ, а также изменчивой природы их поведенческих дефицитов, в зависимости от ситуации терапевту при работе с пациентом приходится помнить и оперировать многочисленными континуумами поведенческого прогресса. Запомнить и организовать такую массу информации трудно даже при самых благоприятных условиях. Эти трудности многократно возрастают, а гибкость использования накопленных данных снижается, когда пациенты подвергают терапевта сильному стрессу.

ДПТ подходит к этой проблеме с двух сторон. Во–первых, чёткое иерархическое распределение целей позволяет терапевту фрагментировать информацию, уделять внимание одним видам поведения и игнорировать другие. Терапевт не занимается всеми видами поведения пациента в равной мере. Он сопоставляет поведение пациента с иерархией целей и уделяет внимание только тем видам поведения, которые имеют отношение к наиболее высокоприоритетной в данное время цели. Таким образом, задача терапевта значительно упрощается. Во–вторых, стратегии консультирования пациента, рассматриваемые в главе 13, призваны ограничить количество людей, которыми «занимается» терапевт. В отличие от большинства других терапевтических программ, в ДПТ терапевт занимается исключительно пациентом. Нет нужды организовывать и пытаться внедрить терапевтические планы других специалистов, каждый терапевт должен беспокоиться лишь о своих реакциях на поведение пациента. Таким образом ДПТ облегчает задачу терапевту, сужая направленность терапии до приемлемого уровня сложности.

Процедуры соблюдения границ

Подход соблюдения границ на первый взгляд кажется простым, но чрезвычайно труден для практического использования. Это применение стратегий решения проблем и процедур причинно–следственного управления к тем видам поведения пациента, которые могут нарушить личные границы терапевта. Соблюдение границ существенно важно для ДПТ. Ответственность за соблюдение границ терапевта лежит на нем самом, а не на пациенте. Терапевт должен осознавать, какие виды поведения пациента он может и готов переносить, а какие будут для него неприемлемыми. Эта информация должна быть вовремя — не слишком поздно — предоставлена пациенту. Клиницисту также следует уточнить, какие виды поведения он может принимать только временно, а какие постоянно, и какие виды поведения пациента могут привести к «выгоранию» терапевта, а какие нет. Поведение пациента, нарушающее границы терапевта, составляет особую категорию препятствующего терапии поведения; таким образом, предельно релевантное поведение по значимости уступает лишь кризисному суицидальному и парасуицидальному поведению (или другим видам поведения, сопряжённым с опасностью для жизни). Эти виды поведения препятствуют терапии, потому что угрожают способности и желанию терапевта продолжать работу с пациентом. Для терапевта очень важно не игнорировать такое поведение, иначе у него рано или поздно произойдёт «выгорание» и он прекратит терапию или каким–либо иным образом повредит пациенту. При соблюдении границ терапевт осуществляет заботу о пациенте, заботясь о себе.

Обоснование соблюдения границ

Границы и их установление составляют одну из основных проблем в почти каждом обсуждении терапии ПРЛ. Такое обсуждение, как правило, проходит с ориентацией на сдерживание или прекращение неадаптивного поведения пациента. С. Грин, Р. Гольдберг, Д. Гольдштейн и Э. Ляйбенлюфт, например, утверждают: «Если они [стандартные терапевтические техники] вызовут регресс в поведении индивида, то потребуются более энергичные меры в форме адекватных терапевтических вмешательств по установлению границ» (Green, Goldberg, Goldstein, & Leibenluft, 1988, p. ix). Неадаптивное поведение рассматривается как результат отсутствия у пациента границ в переживании чувства «Я». Поэтому главная задача установления границ — подкрепление чувства идентичности пациента через подчёркивание его