Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

индивид может отреагировать неадекватными эмоциями и мышлением, а его поведение может стать хаотическим.

Решающее значение имеет то, как специалист отреагирует на эти реакции пациента. Если поведение пациента представляет проблему для специалиста или, по мнению терапевта, способно нанести непоправимый вред пациенту, очень соблазнительно временно приостановить гашение. В описанных выше ситуациях очень трудно сохранить твёрдость и не согласиться на госпитализацию пациентки, которая угрожает самоубийством; не обеспечить больше внимания, помощи и заботы пациентке, не способной контролировать свои эмоции; не изменить или не переориентировать психотерапевтические сеансы при отчуждении или агрессии пациентки. Хотя иногда такие реакции терапевта необходимы и дают кратковременный положительный эффект, их влияние на благополучие пациента в долгосрочном плане может быть ятрогенным. Если эти реакции выступают подкрепляющими факторами для данного пациента, выбранное в качестве цели для гашения поведение становится ещё более устойчивым и более вероятным в будущем. Кроме того, если подкрепляющая реакция следует за поведенческим «взрывом» либо дезорганизованным, экстремальным или хаотическим поведением, это также усугубляет негативное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, исход может быть трагическим.

Различные факторы способны повысить вероятность того, что терапевт нарушит режим гашения. Если прежде настойчивость и обострённые реакции пациента вознаграждались, его поведение может истощить силы и терпение терапевта. Это наиболее вероятно в том случае, если терапевт устал, перенапряжён или вышел за пределы собственных возможностей. Нарушение режима гашения и уступки пациенту возможны также в том случае, если терапевт не уверен в своём терапевтическом плане, не провёл должную оценку поведения пациента или чувствует вину из–за того, что не удовлетворяет очевидные потребности или желания последнего. Уступки пациенту обычно имеют место в том случае, когда процесс гашения вызывает более интенсивные проявления боли и страданий, чем может выдержать терапевт, или же если пациент угрожает терапевту своим поведением (например, терапевт боится, что пациентка покончит с собой или нанесёт себе серьёзные увечья). Пациенты с ПРЛ часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий. Если терапевт «сдаётся», проявления боли и угрозы ослабляются, что успокаивает как терапевта, так и пациента.

Терапевт может предпринять определённые действия, чтобы облегчить процесс гашения и для себя, и для пациента. Это очень важно — в противном случае одна из сторон может не выдержать и досрочно прекратить терапию. Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача — разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями; такая цель не обязательно подразумевает абсолютное устранение этих последствий. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.

1. Нахождение других видов поведения для их подкрепления. Первая стратегия — вовлечь пациента в такое поведение, которое можно подкреплять взамен подлежащего гашению. Согласно принципам формирования, или шейпинга, которые будут обсуждаться позднее, пациента нужно заставить делать что–то немного лучше, чем обычно, а затем быстро применить подкрепление. Когда дело касается пациентов с ПРЛ, может потребоваться интенсивное использование стратегий решения проблем в сочетании с неиссякаемым терпением, однако в случае настойчивости как терапевта, так и пациента обязательно появятся поведенческие улучшения. (По крайней мере, улучшения появятся после того, как пациент поймёт, что терапевт не собирается идти на уступки и подкреплять поведение, которое, по мнению обеих сторон, подлежит устранению.) Долгосрочная задача — установить связь между адаптивным поведением решения проблем и более подкрепляющими последствиями, чем те, которые связаны с неадаптивными видами поведения.

2. Поддержка. В режиме гашения необходима валидация желаний и потребностей пациента, а также участливое признание трудностей терапии со стороны специалиста. Проблема скорее заключается не в том, чего хочет или в чем нуждается пациент, а в том, как он этого добивается. Поэтому терапевт должен приправлять гашение большой дозой поддержки и эмпатии. Эта задача может показаться терапевту необычайно трудной — особенно тому, который чувствует вину из–за необходимости отказывать пациенту в его желаниях и потребностях. Некоторые терапевты пытаются справиться со своими болезненными чувствами, эмоцио нально отдаляясь от пациентов, т. е. ведут себя подобно индивидам с ПРЛ, впадая в крайности — или всё, или ничего. Возможная тактика — переносить страдания вместе с пациентом, продолжая гашение поведения. (Пример — отец, который в наказание шлёпает ребёнка и говорит, что ему самому при этом больнее, чем ребёнку.) Можно применить ориентирующие и дидактические стратегии, а также стратегии обязательств. Зачастую пациент воспринимает гашение как нечто искусственное и эмоционально отдаляющее; в этом случае полезно объяснить ему, зачем используется гашение, а также возобновить обязательства пациента по работе над целевым поведением.

Из сказанного выше можно сделать три главных вывода. Во–первых, когда к пациенту начинает применяться режим гашения, терапевт должен найти в себе мужество и обязаться его поддерживать. Во–вторых, при гашении поведения, имеющего функциональное значение для индивида, терапевт должен помочь пациенту найти другое, более адаптивное поведение, которое будет функционировать так же или даже лучше, и обязательно подкреплять новое поведение. В-третьих, применяя к пациенту режим гашения, терапевт должен его поддерживать. Гашение — это не средство наказания пациента.

3. Применение отрицательного подкрепления… с осторожностью

Когда применять отрицательное подкрепление

Как я уже упоминала, наказание заключается в сопровождении поведенческих реакций отрицательным подкреплением. Например, применение к индивиду чего–либо такого, чего он не хочет, и лишение его чего–либо, чего он желает, будет отрицательным подкреплением для большинства. Однако, как и в случае с положительным подкреплением, влияние любого специфического последствия зависит от конкретной ситуации, целевого поведения и других контекстуальных характеристик. Событие, которое будет отрицательным подкреплением в одном контексте или ситуации, может не быть таковым в других случаях. Опять–таки, как и в случае положительного подкрепления, определение наказания будет функциональным или процедурным, и событие или результат квалифицируется как отрицательное подкрепление (и процедура в целом квалифицируется как «наказание») только в том случае, если этот результат подавляет некоторое поведение в конкретной ситуации.

Разница между гашением и наказанием иногда очень тонкая, но имеет большое значение. При гашении устраняются последствия, подкрепляющие определённое поведение; при наказании устраняются благоприятные условия, прежде не связанные с подлежащей наказанию реакцией (или добавляются нежелательные условия). Например, если парасуицид в условиях стационарной клиники подкрепляется вниманием персонала, то игнорирование пациента после парасуицидальных действий будет гашением; лишение желаемых привилегий или публичное унижение пациента будет наказанием.

Иногда отрицательное подкрепление — единственный способ устранения целевого неадаптивного поведения. Оно применяется в ДПТ в двух случаях. Во–первых, когда последствия, подкрепляющие целерелевантное, высокоприоритетное поведение, не поддаются контролю терапевта, а другие сильные подкрепляющие факторы недоступны, т. е. неадаптивное поведение не поддаётся гашению, а альтернативного поведения для