Тропические и паразитарные болезни - Сергей Жаворонок

По клиническому течению различают классическую и геморрагическую лихорадки денге.

Классическая форма лихорадки денге протекает благоприятно, хотя у отдельных больных (менее 1 %) может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. Характерна динамика пульса: вначале он учащен, затем со 2-3-го дня появляется брадикардия до 40 уд/мин. Наблюдаются значительная лейкопения (1,5 х 109/л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. Выраженные артралгия, миалгия и мышечная ригидность затрудняют передвижение больных. К концу 3-х сут температура тела критически падает. Ремиссия длится 1–3 дня, затем снова повышается температура тела и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2–3 дня температура тела понижается. Общая длительность лихорадки – 2–9 дней. Сыпь может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6-7-й день болезни. Однако у многих больных лихорадка денге может протекать и без сыпи. Экзантема отличается полиморфизмом. Чаще она макулопапулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Сыпь обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Элементы сыпи сохраняются в течение 3–7 дней. Геморрагические явления наблюдаются редко (у 1–2% больных). В периоде реконвалесценции длительно (до 4–8 недель) остаются астения, слабость, понижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли.

Геморрагическая форма лихорадки денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) протекает более тяжело. Болезнь начинается внезапно, начальный период характеризуется повышением температуры тела, кашлем, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, иногда очень сильными. Начальный период длится 2–4 дня. В отличие от классической формы миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. При обследовании отмечается повышение температуры тела до 39–40 °C и выше, слизистая оболочка миндалин и задней стенки глотки гиперемирована, пальпируются увеличенные лимфатические узлы, печень увеличена. В период разгара состояние больного быстро ухудшается, нарастает слабость. Для оценки тяжести процесса ВОЗ предложила клиническую классификацию геморрагической лихорадки денге. Выделяют четыре степени, которые характеризуются следующими клиническими симптомами:

• I – лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»), сгущение крови и тромбоцитопения;

• II – все проявления, характерные для I степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при исследовании крови – более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения;

• III – все признаки II степени + циркуляторная недостаточность, возбуждение; лабораторно – гемоконцентрация и тромбоцитопения;

• IV – все признаки III степени + глубокий шок (артериальное давление 0); лабораторно – гемоконцентрация и тромбоцитопения.

Степени III и IV характеризуются как шоковый синдром денге. При обследовании в период разгара болезни пациент беспокоен, у него холодные и липкие конечности, туловище теплое. Отмечается бледность лица, цианоз губ, у половины больных выявляются петехии, локализующиеся чаще на лбу и дистальных участках конечностей. Реже появляется пятнистая или макулопапулезная экзантема. Снижается АД, уменьшаются пульсовое давление, появляются тахикардия, цианоз конечностей, патологические рефлексы. Смерть чаще наступает на 4-5-й день болезни. Кровавая рвота, кома или шок являются прогностически неблагоприятными признаками. Распространенный цианоз и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Больные, пережившие критический период болезни (период разгара), быстро начинают поправляться. Рецидивов болезни не бывает. Геморрагическая лихорадка денге чаще наблюдается у детей. Летальность при этой форме около 5 %.

Осложнения: энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, отит.

Диагностика. При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, уровень заболеваемости и др.). В период эпидемических вспышек клиническая диагностика не представляет трудностей и основывается на характерных клинических проявлениях (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия).

Диагностика геморрагической лихорадки денге базируется на критериях, разработанных ВОЗ. К ним относятся:

• лихорадка – острое начало, высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней;

• геморрагические проявления – положительная «проба жгута», петехия, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровавая рвота или мелена;

• увеличение печени, тромбоцитопения не более 100 X 109/л, гемоконцентрация, повышение гематокрита не менее чем на 20 %.

Критерии для диагностики шокового синдрома денге: быстрый, слабый пульс с уменьшением пульсового давления (не более 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает описанные ранее четыре степени тяжести. При классической лихорадке денге могут возникать слабо выраженные геморрагические симптомы, не отвечающие критериям ВОЗ для диагностики геморрагической лихорадки денге. Эти случаи следует рассматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как геморрагическую лихорадку денге.

Лабораторно диагноз подтверждают выделением вируса из крови (в первые 2–3 дня болезни), а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (ИФА, РТГА). Дифференцируют от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при бактериальных заболеваниях (сепсис, менингококкемия и др.).

Лечение. Специального лечения лихорадки денге нет. В тяжелых случаях медицинская помощь опытных специалистов может способствовать спасению жизни и снижению показателей смертности (с 20 % до менее 1 %). При лечении тяжелой лихорадки денге критическое значение имеет поддержание объема жидкостей организма пациента на надлежащем уровне.

Прогноз. При геморрагической форме прогноз серьезный, а летальность достигает 30–50 %. Признаками неблагоприятного прогноза служат: развитие шока, кишечных кровотечений и гематурия. Появление аппетита и высокий уровень специфических антител в сыворотке крови могут свидетельствовать о выздоровлении.

При заболевании классической формой лихорадки денге прогноз благоприятный, а при геморрагической форме смертность составляет около 5 %.

Профилактика. Единственный способ контроля или предотвращения передачи вируса денге – это борьба с комарами-переносчиками с помощью следующих мер:

• отсутствие доступа комаров в места для откладки яиц путем управления состоянием окружающей среды и соответствующих изменений;

• надлежащая утилизация твердых отходов и уничтожение искусственных, сделанных человеком сред обитания;

• хранение домашних запасов воды в закрытых емкостях и их еженедельное опорожнение и мытье;

• применение надлежащих инсектицидов для емкостей с водой, хранящихся вне помещений;

• использование индивидуальных средств защиты (оконные противомоскитные сетки, одежда с длинными рукавами, обработанные инсектицидом материалы, спирали и испарители);

• участие и мобилизация отдельных сообществ людей для устойчивой борьбы с переносчиками инфекции;

• чрезвычайные меры по борьбе с переносчиками во время вспышек болезни – применение инсектицидов для распыления;

• проведение активного мониторинга и эпиднадзора за переносчиками для определения эффективности мероприятий по борьбе с ними.

Вакцины для защиты от лихорадки денге нет. Разработка вакцин против данной болезни затруднена, хотя в последнее время в этой области достигнут прогресс. ВОЗ предоставляет странам-разработчикам и частным партнерам технические рекомендации и руководство для поддержки научных исследований и оценки вакцин. Несколько кандидатных вакцин находятся на разных фазах клинических испытаний.

Зоонозная оспа

Зоонозная оспа – группа зоонозов, вызываемых представителями семейства поксвирусов (Poxviridae). Характеризуется синдромом интоксикации и возникновением на коже и слизистых оболочках везикулезно-пустулезной сыпи. Описаны оспа обезьян, коровья оспа, оспа Таны, белая оспа.

Оспа обезьян

Оспа обезьян – острая зоонозная вирусная болезнь, для которой характерны лихорадка, общая интоксикация и стадийно развивающиеся папулезно-везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках. Относится к группе зоонозов с природной очаговостью.