Медицинская микробиология, иммунология и вирусология - Сергей Бабичев

Иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой – наследственная болезнь, характеризующаяся центральной тромбоцитопенией, а также себорейными и экзематозными высыпаниями. Наиболее ранний признак – кровоточивость. В сыворотке крови – дефицит IgM. По мере развития болезни выявляются дефекты клеточного иммунитета. Больные очень предрасположены ко многим инфекциям, в особенности вызываемым грамотрицательными бактериями, а также к злокачественным лимфоретикулярным процессам.

Лечение обычно малоэффективно, и больные погибают либо от инфекционных болезней, либо от кровотечений, либо от злокачественных новообразований. Лишь пересадка костного мозга от хорошо подобранного донора или лечение массивными дозами циклофосфамида позволяют несколько продлить жизнь больного.

Хронический гранулематоз – заболевание, связанное с недостаточной функцией лизосомальных ферментов. Лейкоциты фагоцитируют бактерии, но не могут их переваривать. У больных часто наблюдаются рецидивирующие стафилококковые абсцессы, отиты, гнойные выделения из носа, экзематоидные высыпания. Сегментоядерные лейкоциты у таких больных не способны убивать бактерии in vitro и восстанавливать нитросиний тетразолий.

Диссеминированный слизисто-кожный кандидоз – редкое заболевание, наблюдается обычно у детей в виде трех форм: хронический кандидоз, сопряженный с эндокринопатиями, в том числе с развитием болезни Аддисона; хронический локализованный слизисто-кожный кандидоз, не сопровождающийся эндокринопатиями; кандидоз, характеризующийся грибковыми гранулемами.

Изменений в составе и содержании иммуноглобулинов в крови обычно не отмечается, лишь у больных с грибковыми гранулемами в сыворотке крови могут отсутствовать IgA. Как правило, больные не приобретают аллергии к кандидину, плохо отторгают кожный трансплантат, что указывает на нарушение реакций клеточного иммунитета. Отмечается дефицит синтеза фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов. Лечение амфотерицином В смягчает инфекционный процесс, но не излечивает его.

Одна из причин иммунодефицита связана с недостаточностью ферментов аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы. Эти ферменты катализируют последовательные этапы распада пуриновых нуклеотидов – аденозина и дезоксиаденозина. Отсутствие ферментов у человека приводит к тяжелым последствиям. У некоторых, но не у всех, детей грудного возраста, больных швейцарской агаммаглобулинемией, наблюдается отсутствие фермента аденозиндезаминазы в эритроцитах и других тканях. Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы предрасполагает к тяжелым инфекционным заболеваниям, которые проявляются со второго полугодия жизни. В крови у таких больных – прогрессирующая с возрастом лейкопения, связанная со значительным уменьшением количества Т-лимфоцитов. Гены, кодирующие синтез аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы, идентифицированы, клонированы, их нуклеотидная последовательность изучена. Это позволит в перспективе осуществлять коррекцию таких нарушений путем замены поврежденных генов в соматических клетках на здоровые.

Установлены также дефекты ряда других конкретных генов, обусловливающих развитие того или иного варианта иммунодефицита. Не менее 7 таких генов несет Х-хромосома. Выдвинута гипотеза о значении апоптоза в развитии первичных иммунодефицитов. Согласно этой гипотезе, контролируемый апоптоз (в его регуляции участвуют интерлейкины 1 – 6, интерфероны, ФНОα и β) – главный механизм поддержания баланса в иммунной системе. Нарушение координации апоптоза может привести к серьезному нарушению баланса в сторону как подавления (аутоиммунная патология, иммуноонкология), так и усиления (иммунодефициты) запрограммированной гибели клеток. Такие иммунодефициты предложено обозначать как апоптотические иммунодефициты (Т. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев).

Диагностика первичных иммунодефицитов

Поскольку иммунодефициты часто передаются по наследству, важно выявить в семейном анамнезе других детей с подобными заболеваниями, а также установить, не являются ли родители родственниками между собой, так как многие из этих болезней передаются как рецессивный признак. Конкретная же диагностика иммунодефицита определяется его природой, т. е. тем, какое звено иммунитета нарушено: системы Т-, В-лимфоцитов, макрофагов, других клеток иммунной системы или биосинтез антител.

С этой целью проводят следующие исследования:

1. Полный анализ крови с подсчетом общего количества лимфоцитов. Если их меньше чем 2000 в 1 мл, то можно предполагать наличие иммунодефицита. Важно также установить общее количество отдельно В– и Т-лимфоцитов и качественный состав последних. Подсчет тромбоцитов позволяет выявить тромбоцитопению, часто наблюдаемую при этих заболеваниях.

2. Определение общего уровня иммуноглобулинов и их количественного и качественного соотношения в сыворотке крови. Содержание в 100 мл крови иммуноглобулинов менее чем 400 мг % или IgG менее 200 мг % дает основание подозревать иммунодефицит.

3. Рентгенологическое исследование носоглотки и шеи в боковой проекции. Отсутствие тени тимуса и лимфоидной ткани указывает на клеточный иммунодефицит.

4. Проба на повышенную чувствительность замедленного типа. Ее отсутствие – свидетельство дефекта количества или функций Т-лимфоцитов.

5. Определение митогенного эффекта фитогемагглютинина на лимфоциты или определение эффекта бласттрансформации. Их отсутствие или слабое проявление также указывает на дефицит Т-клеток.

6. Определение фагоцитарной активности и активности системы комплемента в опытах с живыми бактериями. У больных, страдающих первичным иммунодефицитом, функции этих систем часто подавлены, поэтому они подвержены различным инфекционным процессам.

7. Использование других, более специализированных тестов, применяемых для изучения иммунного статуса.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

Возникают на фоне изначально нормальной иммунной системы как следствие недостаточности питания, развития злокачественных опухолей, инфекционных заболеваний, воздействия ионизирующей радиации, цитотоксических препаратов, суперантигенов, аутоиммунных заболеваний и других патологических состояний, например серповидно-клеточной анемии, уремии и т. п.

Вторичные иммунодефициты, в отличие от первичных, проходят при излечении основного заболевания. Отмечено, что у больных с иммунодефицитами относительно часто обнаруживают аутоантитела и аутоиммунные болезни.

К наиболее тяжелым формам вторичного иммунодефицита относятся ВИЧинфекция, злокачественные процессы (рак). При всех формах первичной иммунологической недостаточности у человека повышена частота злокачественных процессов, которые обычно захватывают клетки лимфоретикулярной системы. Опухоли иммунной системы подразделяют на В-клеточные злокачественные новообразования (лимфосаркома, хронический лимфолейкоз), Т-клеточные новообразования (грибовидный микоз, острые формы лимфолейкоза); заболевания, которые протекают с усиленной пролиферацией «нулевых» лимфоцитов. Возникнув как следствие какого-то дефекта иммунной системы, злокачественные опухоли сами становятся причиной развития вторичного тяжелого иммунодефицита. Поэтому проблема рака – это во многом проблема иммунодефицита, первичного и приобретенного.

Аутоиммунные болезни

В ряде случаев организм иммунологически реагирует на некоторые собственные антигены (аутоантигены), к которым появляются аутоантитела. Если взаимодействия между аутоантигенами и аутоантителами приводят к повреждению тканей, их определяют как реакции повышенной чувствительности. Если же эти повреждения приводят к выраженным клиническим проявлениям, такие болезни относят к категории аутоиммунных. Аутоиммунные реакции могут быть опосредованы, как и другие реакции иммунитета, антителами или Т-клетками. Аутоиммунная болезнь – это патология, при которой аутоантитела или сенсибилизированные лимфоциты атакуют собственные ткани организма.

Аутоантигены возникают в результате изменений ткани, вызванных различными факторами (соматические мутации, воздействие патогенов, химических веществ и т. п.). Существуют нормальные, скрытые, или секвестированные, антигены (антигены спермы, хрусталика глаза, тиреоглобулин). Если эти антигены из-за травмы или инфекционного процесса выходят из своих тканей и поступают в кровь, к ним возникают аутоантитела. В свою очередь, соматические мутации В– и Т-клеток могут приводить к возникновению клонов этих клеток, способных синтезировать антитела к собственным антигенам или атаковать и разрушать клетки некоторых тканей. Аутоиммунные болезни могут возникать и вследствие утраты иммунологической толерантности к некоторым собственным антигенам (недостаточность супрессорных клеток). Это может быть результатом прямого воздействия химических веществ, медикаментов или патогенов на лимфоидную ткань либо унаследованной иммунологической недостаточностью. Аутоиммунные болезни часто встречаются у людей с первичным иммунодефицитом. Иммунодефицит и аутоиммунные явления нередко сочетаются у стареющих людей.