Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания. При манипуляциях на грушевидной мышце пациент должен находиться в положении лежа на боку, а пораженная (верхняя) нога согнута на 90° в тазобедренном суставе. Мышцу растягивают, отводя согнутое бедро, и при этом область ягодицы над грушевидной мышцей и заднюю поверхность бедра орошают хладагентом или охлаждают при помощи льда. После этого выполняют полный объем движений, направленных на приведение и отведение бедра и накладывают горячий влажный компресс. Для инактивации ТТ эффективны также постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия, массаж и ультразвук, которые используются как по отдельности, так и в комбинации Обкалывание миофасциальных триггерных точек проводят либо из внешнего доступа, либо под контролем внутритазовой пальпации. Латеральные ТТ определяют путем поверхностной пальпации через большое седалищное отверстие. Медиальные ТТ около большого седалищного отверстия располагаются настолько глубоко и близко к седалищному нерву, что пальпировать их предпочтительнее через прямую кишку или влагалище. Иглу вводят по направлению к пальцу, пальпирующему ТТ. После обкалывания проводят пассивное растягивание мышцы. К корригирующим действиям относятся исправление асимметрии, обусловленной неравенством длины нижних конечностей и/или уменьшением размеров одной половины таза («малый полутаз»), а также восстановление движений в крестцово-подвздошном суставе. Позотонические расстройства устраняют путем подбора правильной позы во время сна, использования кресла-качалки, а также частой смены позы при сидении и частых остановок во время длительного вождения автомобиля для кратковременных прогулок. Следует избегать механической перегрузки мышцы. В домашних условиях можно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц В этот комплекс можно включать ишемическую компрессию ТТ, однако при этом следует тщательно избегать компрессии нервов

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 10.1)

Рис. 10.1. Сложный характер болей (ярко-красный цвет), отраженных от триггерных точек (ТТ) (Х) в правой грушевидной мышце (темно-красный цвет). Латеральным знаком X (ТТ,) отмечена наиболее частая локализация ТТ. Красными точками обозначена разлитая болевая зона, в которой отмечается менее интенсивная боль, чем в эссенциальной болевой зоне (сплошной красный цвет). Разлитые боли могут и отсутствовать.

ТТ в грушевидной мышце нередко участвуют в развитии комплексных миофасииальных болевых синдромов тазовой и тазобедренной области.

Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы хорошо известен [43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Сопутствующие боли, отраженные от ТТ в других прилегающих коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи, бывает трудно отличить от таковых, происходящих из ТТ в грушевидной мышце.

ТТ в грушевидной мышце отражает боль преимущественно в крестцово-подвздошную область, ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Отраженная боль иногда достигает проксимальных двух третей бедра (см. рис. 10.1). Характер распространения боли, отраженной от более латеральной ТТ, и более медиальной ТТ2, сходен [87, 88, 90].

Другие авторы связывали синдром грушевидной мышцы с болями в ягодице [42, 80, 95] и по задней поверхности бедра [43, 56, 80, 100]. По некоторым наблюдениям, боль, исходящая из грушевидной мышцы, иррадиировала по ходу седалищного нерва [109] и напоминала люмбаго [86] и боли в нижних отделах спины [109]. Некоторые авторы локализовали эти боли в области копчика [56, 100], а также в паху и области большого вертела бедренной кости [99].

Многие исследователи связывали болевой синдром грушевидной мышцы «компрессией седалищного и некоторых других нервов в месте их совместного с мышцей выхода из полости таза через большое седалищное отверстие [1, 20, 43, 50, 64, 66, 72, 80, 93, 95, 99]. Боли при ущемлении нервов отличаются от миофасциальных болей, отраженных от активных ТТ в грушевидной мышце, однако часто оба состояния отмечаются вместе. Нейрогенные боли могут распространяться по всей задней поверхности бедра и икры, а также на подошву стопы.

2. АНАТОМИЯ (рис. 10.2 и 10.3)

Рис 10.2. Места прикрепления правой грушевидной мышцы (красный цвет):

а — вид изнутри. В среднесагиттальной проекции можно увидеть места прикреплений мышцы к внутренней поверхности крестца обычно между первыми четырьмя и средними крестцовыми отверстиями. Четвертое отверстие не показано.

б — вид сзади. На этом рисунке относительно небольшая мышца выходит из полости таза через относительно большое седалищное отверстие. Ее округлое сухожилие прикрепляется с наружной стороны к верхней поверхности большого вертела. Мышца пересекает большое седалищное отверстие сразу же над крестцово-остистой связкой. Большая часть мышцы доступна пальпации внутри тазовой полости.

Рис. 10.3. Грушевидная мышца, топографическая анатомия. Вид сзади, анатомические связи правой грушевидной мышцы (темно-красный цвет) с соседними мышцами (светло-красный цвет). Большая и средняя ягодичные мышцы отсечены и удалены. Дистальные окончания этих ягодичных мышц не показаны, так как они заслоняют места прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости.

Мышцы

У большинства людей грушевидная мышца бывает широкой и массивной, иногда — тонкой, а в очень редких случаях вообще отсутствует [10, 108]. Грушевидная мышца может быть небольшой и иметь лишь одно или два прикрепления к крестцу. И наоборот, она может быть настолько широкой, что сверху соединяется с капсулой крестцово-подвздошного сустава, а снизу — с передней поверхностью крестцово-бугорной [19, 40] и/или крестцово-остистой [40] связок [19].

Название «piriformis» (грушевидная) происходит от греческого pirum (груша) и forma (форма, вид). Она была открыта Adrian Spigelius, бельгийским анатомом конца 16 — начала 17 веков [30]. Медиально эта мышца прикрепляется к передней (внутренней) поверхности крестца, обычно тремя массивными пальцевидными ответвлениями, между первым, вторым, третьим и четвертым передними крестцовыми отверстиями (см. рис. 10.2, а). Некоторые волокна могут прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава [40, 41, 68], а часть волокон — к крестцово-остистой связке [19, 40]. Латерально мышца прикрепляется округлым сухожилием к большому вертелу на медиальной стороне его внутренней поверхности (см. рис. 10.2, б и 10.6). Это сухожилие часто переплетается с общим сухожилием внутренней запирательной и близнецовых мышц [19].

В различных вариантах развития грушевидной мышцы она может иметь дополнительные медиальные прикрепления к I и V крестцовым позвонкам и копчику. Сверху она может переплетаться с волокнами средней и малой ягодичных мышц, а снизу — с верхней близнецовой мышцей. Менее чем в 20 % случаев мышца разделяется на два отдела, через которые проходит часть волокон седалищного нерва или все его волокна (см. разд. 10) [10, 66].

Грушевидная мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спереди и сверху задней частью подвздошной кости, сзади — крестцово-бугорной связкой и снизу — крестцово-остистой связкой [20]. Когда мышца бывает массивной и заполняет все пространство отверстия, она может пережимать многочисленные сосуды и нервы, проходящие через это отверстие.

Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (верхняя