Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу - Валерий Радченко

Реальный риск прохождения вирусов через диализные мембраны связан с повреждением последних до или во время диализа, а также после его завершения, при отмывании диализаторов. Однако нет убедительных доказательств роли отмывания диализаторов в заражении пациентов.

В последние годы все чаще публикуются материалы о возникновении вспышек ВГС в центрах диализа, которые квалифицируются как внутрибольничные, связанные с заражением пациентов медицинским и техническим персоналом. При этом важная роль в передаче инфекции отводится контаминированным вирусами поверхностям, деталям машин, с которыми соприкасаются руки медицинских работников.

Еще в 1998 г. K. Abe [et al.] показали, что РНК ВГС в высушенном состоянии на бумажных фильтрах сохраняется 4 нед., к моменту истечения которых происходит снижение титра на один порядок. Это обстоятельство косвенно свидетельствует о возможной роли внешней среды в распространении заболеваний.

N. Fioro [et al.] (2003) изучили уровни контаминации НВsAg и РНК ВГС поверхностей диализных машин и их роль в нозокомиальной передаче вирусов в трех римских центрах диализа, в которых эпидемический процесс ВГВ и ВГС характеризовался различной интенсивностью. Диализ НBsAg-позитивным и НВsAg-негативным больным проводили отдельно и на изолированных машинах, а для ВГС-негативных пациентов были отведены общие палаты, но отдельные машины. НВsAg и РНК ВГС обнаружены в смывах в 1 из 64 проб (1,6 %) в помещениях, где диализировались соответствующие больные. Результаты свидетельствовали об относительно низком уровне контаминации поверхностей. Экспериментальное загрязнение поверхностей НВsAg-позитивной и анти-ВГС-позитивной кровью пациентов и их последующая механическая очистка показали, что маркеры выявлены в4и3случаях из 5 возможных соответственно. Таким образом была подтверждена низкая эффективность механической очистки контаминированных поверхностей. Другие исследователи (Piazza M. [et al.], 1995) обнаружили РНК ВГС в смывах с поверхностей лишь в помещениях хирургической стоматологии. Факты присутствия РНК ВГС на поверхностях диализных машин свидетельствуют о потенциальной возможности нозокомиальной передачи инфекции ВГС через перчатки медицинского персонала, участвующего в обслуживании ВГС-негативных больных.

Для диагностики вспышек, расшифровки эпидемиологических связей между заразившимися и факторами риска, действующими в отделениях гемодиализа, большое значение имеет генотипирование ВГС, которое также позволяет выявить превалирующие генотипы, влияющие на тяжесть течения заболевания и эффективность лечения пациентов. В отделениях гемодиализа превалируют преимущественно генотипы 1в, 3а и 1а (Moraes C. R. [et al.], 2000), хотя их пропорции могут варьировать. Исследования A. Kabir [et al.] (2005) в Иране показали, что при генотипировании ВГС у 156 пациентов генотипы 1 и 3 были найдены у 55,8 и 28,8 % обследованных соответственно. Большинство генотипов отнесены к субтипам 1а, 1в и 3а, выделявшимся преимущественно (77,8 %) у наркоманов. Хронический гепатит С имели 130 пациентов, 89 из них нуждались в лечении. Распределение генотипов ВГС у диализных больных и пациентов, подвергавшихся трансплантации почек, было одинаковым, однако при сравнении структуры генотипов у них и у контрольной группы выявленное соотношение существенно отличалось (Perez R. M. [et al.], 2003).

Считается, что медицинский персонал может играть важную роль в распространении ВГС в отделениях гемодиализа. Косвенно это положение подтвердило специальное исследование O. Alfurayh [et al.] (2000), которые сделали 80 смывов с рук у 7 медицинских сестер, обслуживавших диализ ВГС-позитивных больных, и 6 медсестер, работавших с ВГС-негативными пациентами. РНК ВГС выявлена в 23,7 и 8,0 % смывов у медсестер первой и второй групп соответственно (р < 0,003). Результаты исследования показывают, что РНК ВГС обнаруживается в смывах с рук персонала, которые были контаминированы во время работы. Учитывая низкую вирусную нагрузку у пациентов и регулярную смену перчаток персоналом, случаи сероконверсии у больных и персонала можно считать очень редкими.

К передаче вирусов от пациентов к медицинскому персоналу причастно еще одно обстоятельство. F. A. Pitten [et al.] (2000) изучали целостность перчаток разных типов, используемых в клинической стоматологии в течение 12 мес. Процент перфорированных, потерявших герметичность перчаток колебался от 14 до 29%изависелотфирмы-производителя. Наиболее стойкими к повреждению были перчатки компании «Dental», менее стойкими – «Manufix». Частота перфораций увеличивалась при обработке перчаток во время работы путем мытья, протирания спиртом. Таким образом, загрязнение перчаток кровью, нарушение их целостности во время работы могут привести к заражению не только пациентов, но и медицинского персонала. Риск заражения медицинского персонала представлен в табл. 10.

Таблица 10

Частота выявления анти-ВГС у медицинского персонала, выполняющего гемодиализ

Нельзя исключить передачу вируса гепатита С посредством других факторов передачи. В исследованиях S. Elsania [et al.] (1998) было показано, что в моче больных, страдающих заболеваниями печени (обследован 141 человек), РНК ВГС выявлена в 51 % проб. Это свидетельствует о потенциальной опасности мочи и ее роли в передаче гепатита С в пределах отделения.

Резюмируя материалы многочисленных исследований, можно заключить, что основными факторами риска заражения ВГВ и ВГС являются:

– проведение пациентам гемотрансфузий и введение других гемопрепаратов, длительное лечение гемодиализом, сочетаемое с гемотрансфузиями;

– высокая степень инвазивности лечебных мероприятий и медицинских процедур, которым подвергаются пациенты центров гемодиализа в процессе лечения;

– низкий уровень материально-технической оснащенности диализа современной аппаратурой, приборами, медицинскими инструментами и расходными материалами (перчатками и др.);

– несоблюдение правил и требований санитарно-противоэпидемического режима;

– низкая квалификация и недобросовестность медицинского и технического персонала (человеческий фактор);

– недостаточный уровень и охват прививками против гепатита В больных и персонала центров гемодиализа, проведение прививок пациентам не до начала гемодиализа, а в процессе лечения. Внутрибольничному заражению и распространению вирусных гепатитов в отделениях гемодиализа способствуют:

– наличие у пациентов значительного количества трудно диагностируемых форм заболеваний и носителей;

– большая длительность периода вирусемии у источников инфекции (2,5 – 3,0 мес. у больных с острыми формами и неограниченное время у хронических больных) и высокая концентрация вируса в крови;

– многообразие путей и факторов передачи, существующих в условиях отделений, особенно при нарушениях требований технологического и противоэпидемического режима;

– малая инфицирующая доза, высокая устойчивость вируса гепатита В и относительно высокая стабильность вируса гепатита С на объектах внешней среды (поверхностях аппаратуры, приборов, предметов ухода, инструментов и т. д.);

Конец ознакомительного фрагмента.