Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу - Валерий Радченко

Таблица 2

Факторы риска заражения ВГВ больных, находящихся на гемодиализе

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи между фактором и возникновением заражений; «?» – нет данных.

Сочетанное действие гемотрансфузий и сеансов гемодиализа приводит к одномоментному заражению другими гемоконтактными вирусами, то есть к развитию коинфекции (микст-инфекции). F. Besisik [et al.] (2003) выявили одновременную инфекцию ВГВ и ВГС у 36,3 % больных, находящихся на гемодиализе, путем детекции ДНК вируса гепатита В при отсутствии в крови НBsAg, инфекция ВГС подтверждена обнаружением анти-ВГС и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В исследованиях В. Г. Акимкина [и др.] (2000) смешанная инфекция не выявлялась в первые 25 нед. после начала диализа, а в последующем нарастала от 12,5 (25 – 100 нед. диализа) до 22,5 % у пациентов, диализируемых более 100 нед.

Bозникновение гепатита В у пациентов и персонала отделений гемодиализа может быть связано не только с гемотрансфузиями крови, плазмы и других гемопрепаратов, но и с длительностью и количеством сеансов гемодиализа, с заражением при контакте с кровью и мочой больных как в центрах, так и на дому.

M. R. Hourani [et al.] (1978) опубликовали данные о высокой частоте выявления HBsAg в моче больных, подвергавшихся гемодиализу на поздних стадиях почечного заболевания. Эти результаты подтверждают G. H. Mayor [et al.] (1980), наблюдавшие больного с перемежающейся НВsAg-антигенемией в моче. При обследовании родственников этого больного выявлено заражение гепатитом В сына и жены (наличие антигена у сына и антител у жены, которых ранее не было). Эти данные свидетельствуют о том, что при поражении почек вирус гепатита В способен проникать из крови в мочу.

Более того, N. Sсheiermann [et al.] (1977) показали, что диализная жидкость больных, имеющих в крови большое количество НВsAg, содержала частицы Дейна в концентрации 103– 104 частиц. В том же исследовании впервые установлено, что диализные мембраны проницаемы для частиц Дейна. Таким образом, диализная жидкость может представлять серьезную опасность для персонала и людей, окружающих больного, не только в отделении, но и на дому. Во многих странах имеет место повторное использование диализаторов после отмывки и обеззараживания. Эта процедура может привести к нарушению целостности мембран и проникновению вирусов из крови в диализную жидкость, которой контаминируются различные части диализной машины. Хотя повторное использование диализаторов не связывают напрямую с передачей кровяных вирусов, во многих центрах гемодиализа в США не рекомендуется использовать их для лечения НВsAg-позитивных пациентов (Favero M. S. [et al.], 1999).

В Бразилии F. J. Carrilho (2001) подтвердил, что риск заражения ВГВ пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от продолжительности диализа, типа использованных машин, их стерилизации, числа отмывок диализаторов, а также количества больных, приходящихся на одного специалиста.

Группу высокого риска заражения вирусом гепатита В составляют больные, поступающие на системный гемодиализ, а также персонал центров и люди, контактирующие с больными по месту жительства. S. Polakoff [et al.] (1972) обследовали медицинский персонал четырех центров гемодиализа в Великобритании и установили, что чаще всего вирусными гепатитами поражались медсестры (21,3 %), значительно реже – врачи (9,2 %) и редко – технический персонал (1,0 %). Подобные результаты были получены G. M. Fraser [et al.] (1987), однако показатели инфицирования этих групп медработников были более высокими: 31,8 % у медсестер, 14,3 % у санитарок и 6,3 % у техников.

Наоборот, D. R. Snydman [et al.] (1977), G. M. Gahl [et al.] (1980) отмечают, что среди персонала центров гемодиализа в группу риска входят техники и технические медицинские работники, у которых НВsAg встречается в 10,6 % случаев, а суммарно маркеры инфекции ВГВ – в 63,6 % случаев. Медсестры и врачи инфицированы существенно реже – 3,8 и 3,4 % случаев соответственно.

В то же время W. Szmuness [et al.] (1974) не установили различий в частоте выявления НВsАg у врачей, медсестер, но у техников маркер вируса обнаруживался чаще. Отмечено также увеличение частоты инфицирования персонала в первые 6 мес. работы.

Исследования В. Г. Акимкина [и др.] (2000) позволили установить, что у 4 (18,2 %) из 22 сотрудников отделения гемодиализа выявлен НВsAg, у 15 (68,2 %) – анти-НВs. Наибольшему риску заражения ВГВ подвергаются врачи и медсестры, непосредственно контактирующие с кровью, плазмой доноров и инфицированных пациентов. Риск заражения был связан со стажем работы.

Риск передачи вируса гепатита В медицинским работникам, в том числе тем, кто работает в центрах гемодиализа, хорошо документирован в многочисленных исследованиях. Он зависит от частоты носительства вируса гепатита В у пациентов, микротравм рук инструментами при проведении медицинских манипуляций, степени инвазивности процедур, нарушений техники безопасности и соблюдения производственной гигиены, частоты контактов с кровью и другими вируссодержащими материалами больных и, наконец, от уровня иммунитета.

Пациенты отделений гемодиализа являются источниками инфекции для окружающих не только в самих этих учреждениях, но и по месту жительства (Szmuness W. [et al.], 1974; Polakoff Sh., 1976; Gahl G. M., 1980), поскольку у многих из них носительство вируса продолжается много лет и становится хроническим (Skinhoj P. [et al.], 1975).

W. Szmuness [et al.] (1974) провели обследование лиц, контактирующих с пациентами центра гемодиализа. В этом мероприятии приняли участие 31 семья, где был больной, и 37 семей, где у источника-больного не было НВsАg. В качестве дополнительного контроля обследовано 107 здоровых доноров и 247 контактировавших с ними лиц. Частота обнаружения НВsАg у общавшихся с НВsАg-позитивными больными составила 13 %, у тех, кто контактировал с донорами, – 0,8 %, а анти-НВs найден у 47,8 и 7,3 % соответственно.

Sh. Polakoff (1976) установила, что члены семьи больного, получающего гемодиализ, являются группой риска заражения гепатитом В. Она выявила факт заражения мужа, жены и дочери при длительном семейном контакте с НBsAg-позитивным больным.

G. M. Gahl [et al.] (1980) тестировали 296 человек, контактировавших с больными, получающими гемодиализную терапию в центре и на дому. Маркеры инфекции гепатита В выявлены у 78 человек (26,3 %), в том числе у 12 (4,0 %) – НВsАg. Наибольшая частота выявления маркеров наблюдалась у супругов больных и их детей. Таким образом, больные, находящиеся на гемодиализе, являются источниками инфекции для близкого семейного окружения.

1.4. Вспышки ВГВ в отделениях гемодиализа

Многообразие факторов риска и их интенсификация в определенных условиях, особенно при нарушении противоэпидемического режима, приводят к возникновению вспышек. Еще в 1971 г. L. G. Collste [et al.] описали три последовательно возникшие вспышки ВГВ среди персонала центра пересадки почек и гемодиализа, во время которых пострадали 16 медсестер, 12 лаборантов, 4 врача и еще 6 человек из других групп медработников. Установлена связь между заболеваниями и наличием в центре пациентов с поражением печени. Клинические проявления заболеваний характеризовались тошнотой, рвотой, болями в суставах, сыпью.

W. A. Briggs [et al.] (1973) описали вспышку гепатита В среди больных и персонала в отделении гемодиализа и трансплантации: заболели 14 пациентов, подвергавшихся гемодиализу, 14 пациентов, перенесших трансплантацию, и 9 человек из числа персонала и контактировавших с больным членов его семьи. Гепатит В протекал тяжело у больных, легче у пациентов после трансплантации и тяжело у персонала. Средний уровень активности АлАТ в сравниваемых группах составил 425, 670, 2200 ЕД/л. Во время вспышки переболели 18 % больных и 10 % персонала.

D. R. Snydman [et al.] (1976b) изучили вспышку гепатита В в течение 10 мес. у 26 из 60 восприимчивых пациентов. В 15 случаях заражения выявлена связь с загрязнением диализных машин, с протечкой или повреждением диализных мембран. Клинически выраженный гепатит выявлен у 6 из 26 инфицированных (23 %).

Нами (Нечаев В. В. [и др.], 1989; 2004) изучена эпидемическая ситуация с вирусным гепатитом В в отделении хронического гемодиализа многопрофильной больницы. С января 1985 г. по апрель 1988 г. в отделении динамически наблюдали и обследовали на наличие НВsАg 46 больных и 17 лиц из числа персонала. Далее, с сентября 1987 г. по апрель 1988 г., у пациентов дополнительно определялись другие маркеры в динамике: анти-НВs, анти-НВс, а при наличии анти-НВс – анти-НВс класса иммуноглобулина М (IgM). Параллельно у каждого больного исследовали активность АлАТ, аспартаминотрансферазы (АсАТ) и уровни билирубина сыворотки крови. Гемодиализ проводился на диализаторе ДИП-02 в режиме 3 раза в неделю по 3,5 – 4,0 ч в течение 4 – 37 мес.

Признаки текущей вирусной инфекции выявлены у 20 из 46 обследованных (43,5 %) больных, в том числе у 5 (25,0 %) диагностирована желтушнаяиу15(75,0 %) безжелтушная формы. Суммарная частота выявления НВsАg и клинически выраженной инфекции в 1985 г. составила 29,4 %, в 1986 г. снизилась до 6,0 % и в 1987 г. повысилась до 46,4 %. Расчет риска ежегодного инфицирования за последние 2 года показал, что он составил 11,1 и 50,0 % соответственно.