Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу - Валерий Радченко

В 21 (80,7 %) из 26 проанализированных работ авторы указывают на связь инфицирования не столько с гемотрансфузиями, сколько с частым и продолжительным по времени гемодиализом. В остальных публикациях отмечена или недоказанность такой связи, или отсутствие информации о ней.

G. Gubertini [et al.] (1992) проследили связь между продолжительностью диализа и частотой серопозитивности и установили, что через 15 лет лечения она выросла с 0,4 до 22,0 %.

A. Di Maggio [et al.] (1992) указали еще более высокую частоту серопозитивности в зависимости от длительности гемодиализа. При продолжительности диализа до 25 и более 125 мес. показатель составил 20,2 и 83,8 % соответственно.

Исследования, проведенные в Москве В. М. Стахановой [и др.] (2001), показали, что через 1 год, 1 – 2 года и более лечения гемодиализом частота заражения пациентов вирусами гепатитовВиС нарастала с 45 до 60 и 95 % соответственно. В 76 % случаев инфицирование больных вирусом гепатита В происходило на первом году лечения, особенно в первые 3 – 4 мес. Динамика заражения больных вирусом гепатита С также росла, но менее интенсивно.

Аналогичные данные получены В. Г. Акимкиным [и др.] (2000) путем сопоставления количества диализов и времени их проведения с частотой обнаружения анти-ВГС. Показатели выявления анти-ВГС в группах больных, получивших до 50, от 50 до 200 и более 200 диализов, составили 10,8; 39,6 и 57,5 % соответственно. Параллельно с увеличением показателей выявления анти-ВГС наблюдается рост индикации РНК ВГС с 8,1 до 30,0 %.

A. Peco-Antić [еt al.] (1994) установили, что инфекция ВГС чаще всего выявлялась у больных, находящихся на хроническом диализе более 50 мес.

При обследовании 543 больных, получающих гемодиализ, K. Masuko [et al.] (1994) выявили анти-ВГС и РНК ВГС у 26 и 22 % больных соответственно. Частота выявления этих маркеров ВГС нарастала с увеличением числа сеансов гемодиализа и переливаний крови. Наличие связи между частотой выявления анти-ВГС и количеством сеансов гемодиализа установили J. Machida [еt al.] (1992), U. Schlipköter [еt al.] (1992), U. Gladziwa [еt al.] (1993), C. Medin [еt al.] (1993), G. Scotto [еt al.] (1999), а также другие зарубежные и отечественные исследователи.

M. Сonway [еt al.] (1992) не только установили, но и подтвердили статистически корреляционную связь между наличием маркеров инфекции ВГС, длительностью лечения (р < 0,0001) и продолжительностью гемодиализа (р < 0,0001).

Еще более подробные данные приводят P. Pazdiora [еt al.] (1993), показавшие, что у больных, получивших суммарно до 200 диализов, частота выявления анти-ВГС составила 18,1 %, у тех, кто перенес от 200 до 500 диализов, она увеличилась до 61,5 %, а у выдержавших более 500 процедур – до 78,5 %.

Исследования J. Sandhu [еt al.] (1999) в Канаде показали, что факторами риска заражения пациентов гемодиализа являются наличие носительства, продолжительность лечения диализом, повышенная активность АлАТ у носителей в течение многих месяцев, проведение трансплантации почек до 1990 г. Переливания крови не являются важным фактором риска заражения ВГС. Таким образом, риск заражения при лечении гемодиализом обусловлен как инвазивностью самой процедуры, нарушениями ее технологии, так и действием других факторов риска.

Нарастание показателей инцидентности и превалентности у пациентов, получающих гемодиализ, в зависимости от длительности лечения диализом позволяет рассчитать показатель риска ежегодного инфицирования вирусом гепатита С (табл. 8). На его основании можно судить об интенсивности эпидемического процесса, обусловленного внутрибольничными заражениями, которые связаны только с факторами риска самой процедуры гемодиализа.

Таблица 8

Частота сероконверсии к вирусу гепатита С в течение года наблюдения

D. Rivanera [еt al.] (1993) подчеркивают, что в динамике наблюдения по годам частота выявления анти-ВГС у пациентов центров гемодиализа в Италии увеличивалась на 5,0 % в год. Другие итальянские авторы (Ippolito E. [et al.], 1992; Pauri P. [et al.], 1992) приводят еще более высокие цифры сероконверсии – от 10,0 до 13,1 % в год. Необычайно высокий уровень сероконверсии выявлен в Судане: в течение 1 года регулярного гемодиализа инфицировались 63 (37 %) из 170 серонегативных пациентов.

Судя по данным табл. 8, в разных странах частота сероконверсии колеблется в больших пределах и характеризует действие различных факторов риска заражения вирусом гепатита С. В Италии она уменьшается в динамике по годам. Среднее время заражения до появления сероконверсии составляет от 8 до 9 нед. Анти-ВГС обнаруживаются у 80 % больных через 15 нед.иу97%пациентов через 6 мес. после заражения (Alter M. J. [et al.], 1992).

В последнее десятилетие все бо́льшую остроту приобретает вопрос о внутрибольничном заражении пациентов, находящихся на гемодиализе. Изучение нозокомиальной передачи вируса гепатита С выявило некоторые важные факторы в диссеминации возбудителя, связанные с инвазивными процедурами.

Вопрос о возможности заражения вирусами гемоконтактных гепатитов при проведении диализа через диализные мембраны обсуждается специалистами уже давно. По-видимому, возможность проникновения вируса гепатита С через диализные мембраны может быть обусловлена его концентрацией в крови, которая, в свою очередь, влияет на частоту обнаружения РНК ВГС в сыворотке крови пациентов.

Исследования по выявлению РНК ВГС при наличии анти-ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, показали, что у 55,0 – 89,5 % больных она обнаруживается в сыворотке крови (табл. 9). Этот факт свидетельствует о высокой степени опасности этих пациентов как потенциальных источников инфекции для окружающих. По данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), РНК ВГС обнаруживается в сыворотке крови в количестве 0,03 – 3,00 млн копий в 1 мл.

Может ли проникать вирус гепатита С через диализные мембраны? Как отмечалось выше, ответ на этот вопрос далеко не однозначен. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размер вируса, его проникновение через неповрежденную мембрану практически невозможно. Необходимы определенные предпосылки и условия, способствующие этому процессу.

Таблица 9

Частота выявления РНК вируса гепатита С у больных, находящихся на гемодиализе

В работах S. Chiaramonte [et al.] (1992), M. Sampierto [et al.] (1997), M. Lombardi [et al.] (1995) представлены доказательства присутствия РНК ВГС в диализате. В более поздних исследованиях (Caramelo C. [et al.], 1994; Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002; Mizuno M. [et al.], 2002) авторам не удалось обнаружить РНК вируса в диализной жидкости.

Обнаружение РНК вируса в смывах с мембраны не может служить доказательством наличия или отсутствия проницаемости мембран для вируса. Существует версия о влиянии диализных мембран на снижение концентрации ВГС у пациентов после процедуры. Недавние исследования показали, что определение вирусной нагрузки до диализа и после его проведения свидетельствуют о снижении концентрации РНК ВГС (Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002). S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка в крови у пациентов снижается с 824 – 835 (до диализа) до 633 – 686 РНК ВГС копий/мл (в конце диализа). Параллельно со снижением концентрации РНК вируса колеблется и уровень интерферона сыворотки крови.

M. Mizuno [et al.] (2002) изучали вирусную нагрузку до и после диализа и установили снижение уровня РНК ВГС с 1000 – 100 000 до 10 – 100 копий/мл при использовании полисульфоновых диализных мембран. РНК вируса гепатита С была выделена с поверхности полисульфоновой мембраны, но отсутствовала в ультрафильтрате. Они также установили, что у пациентов, которым проводится диализ на полисульфоновых мембранах, титр РНК ВГС после диализа снижается на один-два порядка, данный эффект отсутствует при использовании купрофановых мембран. Этот феномен обусловлен адсорбцией ВГС на мембранах, но его механизм не установлен. Проникновение вирусных частиц из крови через диализные мембраны возможен лишь при наличии в них микроповреждений (Chiaramonte S. [et al.], 1992; Angelini C. [et al.], 2002).

В специальных экспериментах in vitro, имитирующих естественный диализ, C. Angelini [et al.] (2002) показали, что РНК ВГС, по-видимому, захватывается мембранами и фиксируется на них, однако истинный механизм снижения вирусной нагрузки остается неясным.

U. Gladziwa [et al.] (1995) продемонстрировали, что РНК ВГС обнаружена в перитонеальном диализатеу7из9пациентов, у которых обнаружен анти-ВГС в сыворотке крови. По-видимому, естественная перитонеальная мембрана проницаема для вируса, и если эта версия подтвердится, то перитонеальный диализат может быть потенциально опасным из-за передачи инфекции ВГС.

Реальный риск прохождения вирусов через диализные мембраны связан с повреждением последних до или во время диализа, а также после его завершения, при отмывании диализаторов. Однако нет убедительных доказательств роли отмывания диализаторов в заражении пациентов.

В последние годы все чаще публикуются материалы о возникновении вспышек ВГС в центрах диализа, которые квалифицируются как внутрибольничные, связанные с заражением пациентов медицинским и техническим персоналом. При этом важная роль в передаче инфекции отводится контаминированным вирусами поверхностям, деталям машин, с которыми соприкасаются руки медицинских работников.