Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Программа SAFE® начинается еще во время беременности и продолжается до конца первого года жизни младенца. В ней используются как групповые терапевтические приемы, так и возможности индивидуального психотерапевтического консультирования вплоть до психотерапии травмы. Таким образом, в программе сочетаются результаты группового и индивидуального консультирования и терапии. Для родителей есть возможность с помощью индивидуальной психотерапии травмы сломать паттерн пережитой ими самими травматизации, особенно насилия, чтобы не передать его детям. Горячая линия дает ощущение уверенности и надежности при возникновении интеракционных трудностей в повседневной жизни и обеспечивает связь «по прямому проводу» с компетентными наставниками, которые могут быстрее реагировать на «крики о помощи» родителей, потому что уже знают их историю.

Программа SAFE® открыта для всех родителей – и матерей, и отцов, а также матерей-одиночек и отцов-одиночек. Она предлагается не только так называемым «родителям из группы риска», так как из клинического опыта известно, что травматизированные родители встречаются во всех социальных слоях. Именно родителям из среднего и верхнего слоев общества бывает особенно трудно говорить о своем травматическом опыте и доверить кому-то свои переживания. Однако для них существует опасность передачи собственного травматического опыта своим детям через реинсценирование. Благодаря принципиальной открытости программы SAFE® для родителей из всех слоев общества имеется возможность привлечь под ее крыло представителей разных социальных групп с самыми разными психическими проблемами.

Очевидно, что проведение воскресных семинаров для родителей дает возможность привлечь в работу группы SAFE® и отцов. Сформировалось представление, что раннее обращение (во время беременности), когда родители еще заняты своим индивидуальным развитием, будущим материнством, отцовством и вхождением в роль родителей, а трудности, связанные с заботой о младенце, еще не вышли на первый план, повышает мотивацию к участию в группе SAFE®. Благодаря включению родителей в полуторагодичный индивидуальный и групповой терапевтический процесс укрепляется надежность и обязательность участия.

Мы ожидаем, что программа SAFE® может быть хорошо принята многими родителями также и потому, что благодаря участию в родительской группе они не будут чувствовать своей неполноценности. Если благодаря наставникам программа SAFE® найдет большее распространение (а именно к этому мы и стремимся), то в будущем максимальное количество детей могло бы построить надежную эмоциональную привязанность к своим родителям, тем самым обеспечив себе важную основу для дальнейшего социального, эмоционального и когнитивного развития.

Дополнительную информацию по программе можно получить на Интернете по адресу: http://www.safe-programm.de. Предусмотрена возможность задать вопросы по электронной почте.

Профилактика с помощью программы «В. А. S. E.® – Наблюдение за младенцами в дошкольных учреждениях»

Цель этой превентивной программы – профилактика агрессивных и тревожных расстройств поведения у 3–6-летних детсадовских детей посредством развития чуткости и улучшения способности к эмпатии. Те дети, у которых способность к эмпатии выражена слабо или отсутствует вовсе, в конфликтных ситуациях ведут себя более агрессивно по отношению к сверстникам, и у них чаще диагностируется ненадежная привязанность (Parens, 1989, 1993a, b; Parens, Kramer, 1993; Parens et al., 1995; Suess et al., 1992). Детям, у которых после ранней травматизации развилось нарушение привязанности, бывает крайне трудно поставить себя на место других, понять мир их чувств и мыслей (Fonagy, 1998a, b, 2003a, b).

Развитие способности к эмпатии и повышение уровня саморефлексивной компетентности должно привести к тому, что дети больше не будут вести себя по отношению к другим ни враждебно, ни боязливо, поскольку они станут лучше понимать их намерения, чувства и замыслы. Дети в детсадовской группе должны вести себя более коллективистски, просоциально и вообще более творчески и внимательно, а нарушения поведения, такие как агрессивность, невнимательность, гиперактивность и оппозиционное поведение, напротив, должны отойти на задний план.

Содержания программы В. А. S. E.®

В этой программе, основанной на работах Генри Паренса (Parens, Kramer, 1993), 3–6-летние дети в течение примерно одного года наблюдают за матерью с ее младенцем. Для единственных детей в семье это первая и часто последняя возможность непрерывно наблюдать за «вехами в развитии» младенца в течение всего первого года жизни. Мать впервые приходит в детскую группу со своим младенцем, когда ему исполняется всего несколько недель. Она дает возможность детсадовским детям, сидящим на стульчиках, поставленных в круг, наблюдать за собой и своим младенцем. Такая форма сочувственного интеракционного наблюдения может начинаться после родов и продолжается примерно до конца первого – начала второго года жизни ребенка. Когда младенец начинает самостоятельно ходить и произносить первые слова, мать прощается с этими детьми.

Как правило, мать со своим младенцем приходит в детский сад раз в неделю, и наблюдение за ними ведется примерно в течение 20–30 минут. При этом детям даются инструкции по наблюдению за матерью и ребенком. Обычно за группой присматривает одна воспитательница, в то время как другая руководит наблюдением. О ходе наблюдения ведется протокол. При этом воспитательница обращает внимание на различные аспекты поведения матери и ребенка: дети под ее руководством описывают, что делает с младенцем мать, что в то же самое время предпринимает младенец, как они оба влияют друг на друга в своем социальном взаимодействии. После этого – или одновременно – дети задумываются над мотивацией действий матери и ребенка. Третий уровень наблюдения – эмоциональный: дети вчувствуются в эмоциональное состояние матери и младенца и должны ответить на вопросы о том, как мать и младенец чувствуют себя в эмоциональном плане при той или иной форме их взаимодействия. Последний уровень наблюдения за младенцем – это уровень эмпатии. Здесь детям нужно ответить на вопрос, как бы они себя чувствовали и какие эмоции они бы испытали, если бы в своей фантазии попробовали поставить себя на место матери или младенца.

Результаты пилотного исследования

В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном с контрольной группой, в одном детском саду были оценены отклонения в поведении детей (N=50) до наблюдений за младенцем и через год после этого. Как воспитательницы, так и родители наряду с другими анкетами заполняли и так называемый Контрольный перечень вопросов о поведении ребенка (Child-Behavior-Checklist – CBCL; Achenbach, 1991), с помощью которого можно измерить отклонения в поведении. Потом сравнили между собой результаты до начала и через год после наблюдений за младенцем. Были обнаружены существенные различия между контрольной группой и группой, в которой проводилась интервенция. В целом у мальчиков и девочек в группе, в которой проводилась интервенция, по сравнению с контрольной группой, были обнаружены положительные изменения, касавшиеся как внешних, так и внутренних аспектов поведения. Как мальчики, так и девочки через год вели себя, по оценке воспитательниц и родителей, менее агрессивно, проявляли больше внимания к другим детям и реже демонстрировали оппозиционное поведение. Кроме того, оказалось, что и мальчики, и девочки стали также менее боязливыми и депрессивными, не так быстро бросали свои занятия, были менее эмоционально реактивными в конфликтных ситуациях. По оценке воспитательниц, девочки в группе, где проводилась интервенция, явно меньше жаловались на физические недомогания (о мальчиках этого нельзя было сказать) и, по оценке их родителей, у них также было меньше нарушений сна. Мнения воспитательниц и родителей относительно положительных изменений в основном совпадали. В контрольной группе таких изменений обнаружить не удалось.

Дополнительную информацию по программе и контактам можно получить на сайте в Интернете по адресу: http://www.base-babywatching.de.

Семейная терапия

Системная семейная терапия уделяет много внимания тем незримым связям и отношениям лояльности, которые существуют между членами семьи. В своем практическом применении эта терапия в значительной степени базируется на понятиях привязанности и автономии.

Боулби (Bowlby, 1949) еще в молодые годы занимался проблемами семейной терапии и отметил, что при психотерапевтическом лечении детей необходимо рассматривать и учитывать отношения, существующие как между родителями, так и между всеми остальными членами семьи. Эта мысль получила свое дальнейшее развитие, так что все социальные взаимодействия внутри семьи стали интерпретироваться с позиции теории привязанности (Sroufe, Fleeson, 1988).