Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

5 Как правило, и сегодня мать все еще остается первичным референтным лицом, так что я в дальнейшем контексте также предполагаю, что именно мать является первичным значимым лицом. Однако в принципе первичным значимым лицом могут стать также, например, отец, бабушка, старший брат или старшая сестра, няня или другой важный для младенца человек.

6 Влияние раннего социального взаимодействия между матерью и младенцем на установление привязанности напоминает также конструкцию, наличие которой предполагает Стерн (Stern, 1989). Стерн исходит из стереотипных интерактивных моделей поведения матери и ребенка, которые интернализуются и репрезентативно сохраняются в памяти как генерализованные паттерны.

7 По Стерну (Stern, 1992), рабочая модель привязанности состоит из многих различных генерализованных интеракционных репрезентаций. Они составляют «базовые конструктивные элементы рабочей модели». Тем самым рабочая модель, по Стерну, является некоей вышестоящей структурой. Новый опыт социального взаимодействия включается в рабочую модель, возможно вытесняя старый. Так можно представить себе изменение (в смысле реорганизации) рабочей модели на достаточно длительную перспективу (S. 165 и далее).

8 Исходя из результатов научных исследований младенцев, Лихтенберг (Lichtenberg, 1989) включил привязанность и исследовательскую деятельность в более широкий контекст мотивационных систем. В качестве мотивационных систем он приводит систему регуляции физиологических требований (особенно в этой связи стоит задуматься о голоде, жажде, теплорегуляции и тому подобных телесных потребностях) и, кроме того, систему привязанности и систему исследовательской деятельности. Позже к ним добавляются: система «selfassertion», то есть способность ребенка познать себя как существо, проявляющее самостоятельную активность и «самостоятельно приводящее вещи в движение»; система «aversion», то есть способность реагировать на угрожающие, опасные раздражители защитой; и наконец, система удовлетворения чувственных и сексуальных потребностей.

9 Исследования (Papoušek, 1977) показали, что младенцы уже очень рано способны распознавать и активно устанавливать взаимосвязи между внешними стимулами, собственными действиями и непосредственными причинами реакций. Они способны активно репродуцировать эти реакции, сопровождаемые ясным ощущением самоэффективности, которое сочетается с радостным возбуждением.

10 Если младенец уже может ходить, но его в возрасте одного года все-таки на много часов в день сажают в манеж площадью 1 м2, то его потребности в исследовательской деятельности не удовлетворяются. Если же он в этом возрасте, напротив, может исследовать весь дом от подвала до чердака, то настоятельно необходимо установить ему границы. Пространство для исследований, подобающее возрасту, и соответствующие границы должны подстраиваться под уровень развития ребенка в том или ином возрасте и расширяться вслед за ним, но не должны быть ни слишком узкими, ни слишком широкими.

11 На мой взгляд, для этого есть одно предварительное условие: чтобы мать, с одной стороны, могла справиться с собственным страхом разлуки из-за потери тесных отношений с младенцем во время его исследовательской деятельности и чтобы она не переносила (не проецировала) его на младенца; с другой стороны, она должна воспринимать страхи младенца, которые он испытывает, удаляясь от нее, интрапсихически «впитывать» и удерживать/выдерживать их (containment, holding function).

12 Это «партнерство с коррекцией цели» развивается в детстве и формируется в зависимости от соответствующих возрасту требований. Бекер-Штолль (Becker-Stoll, 1997) в одном исследовании подростков изучал, как такое «партнерство с коррекцией цели» складывалось в споре между подростком и значимым лицом при решении задачи совместного планирования отпуска.

13 Одна мать просыпается по ночам от любого, даже самого слабого звука, издаваемого ее ребенком; другие матери сообщают о таком глубоком сне, что их ребенок может в панике кричать, стоя в кровати, пока они, в свою очередь, не проснутся и не смогут отреагировать на плач своего ребенка. Однако мера чувствительности определяется не только внутренним душевным состоянием матери, но и рамками социальных условий. Так, мать, которую поддерживает муж (или гражданский муж), может лучше сосредоточиться на потребностях своего ребенка, чем мать, которая к вечеру до смерти устает от перегрузок, в изнеможении чуть не валится с ног и почти не находит сил, чтобы подобающим образом отреагировать на воспринятый ею громкий плач своего ребенка.

14 В полевых исследованиях, проведенных в Папуа-Новой Гвинее, наблюдатели не замечали, чтобы матери, которые там традиционно большую часть дня носят младенцев на себе, были испачканы их выделениями. Этот феномен можно было бы объяснить таким образом, что мать чутко воспринимает, например, по растущему беспокойству своего ребенка, когда он готов к дефекации (Вульф Шифенхёвель, устное сообщение). Аналогичные наблюдения были сделаны также в одном исследовании, проведенном в Восточной Африке (deVries & deVries, 1977).

15 Создание этого института, а также реализация этого научного исследования стали возможными благодаря содействию Фонда Кёлера (г. Дармштадт).

16 В клинических выборках дезорганизованные формы поведения были обнаружены почти у 80% испытуемых и, напротив, лишь у 10–25 % испытуемых в выборках из среднего слоя – образованных людей со средним размером дохода (van IJzendoorn et al., 1992).

17 Бессвязность диалога в следующем примере не вызвана неправильной расшифровкой протокола магнитофонной записи. Этот пример действительно такой сбивчивый и четко передает «коллизию» диалога.

18 Так как Анна Фрейд и Дороти Бирлингем активно занимались психотерапевтическим лечением детей военных лет, у них могло бы сложиться более интенсивное сотрудничество с Боулби, но, к сожалению, этого не произошло.

19 Винникотт также занимался причинами «антисоциальных тенденций». В его идеях явно прослеживаются параллели с ранней теорией Боулби. Винникотт объясняет развитие антисоциального поведения детскими переживаниями эмоциональной депривации, так как «ребенок, который крадет какой-то предмет, ищет не украденный предмет, а мать, на которую он имеет право» (Winnicott, 1976b, S. 230).

20 Эти теоретические соображения и обобщения подвергаются сомнению в современных исследованиях младенцев. Напротив, следует исходить из того, что младенец с самого начала интрапсихически настроен на межличностное взаимодействие и хочет испробовать и установить его со своим значимым лицом в процессе быстрого динамичного развития. Однако при жизни Маргарет Малер не было накоплено еще достаточно научных знаний о дифференциальных возможностях восприятия младенца и выражения им своих состояний на первых неделях его жизни; они стали более доступны для психотерапевтов лишь благодаря бурному развитию научных исследований младенцев и принятию полученных в них фактов в психоанализе в настоящее время.

21 Дорнес (Dornes, 1997) указывал на сходство между описанным Малер поведением детей в период кризиса нового воссоединения и паттерном амбивалентной привязанности, который выделяет теория привязанности. Он подвергает сомнению тезис о том, что стадия нового воссоединения является нормальной стадией в развитии индивидуации.

22 На потенциальную способность ребенка к символизации своей матери в ситуации разлуки указывал еще Фрейд в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (Freud, 1920). В этой работе он интерпретировал повторяющуюся игру своего полуторагодовалого племянника с катушкой, обвитой ниткой, как попытку символически представить в игре расставание с матерью, которая оставляла его на несколько часов, и страстное желание снова встретиться с ней, а также интрапсихически проработать свое чувство покинутости.

ЧАСТЬ 2

НАРУШЕНИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ

1 В Международной классификации болезней (МКБ-10) школьная фобия сегодня также рассматривается как расстройство со страхом расставания.

2 Цеана (Zeanah & Emde,1994) приводит эту форму нарушения привязанности с эксцессивным цеплянием как подтип «затруднения в проявлениях привязанности». Однако название «преувеличенное поведенческое проявление привязанности» представляется мне более подходящим для описания клинических картин подобного рода нарушений привязанности. 3 Эту форму нарушения привязанности добавил я. До сих пор она в литературе не была описана.

ЧАСТЬ 3

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ПРИВЯЗАННОСТИ (ATTACHMENT-BASED PSYCHOTHERAPY)

1 Я выбрал для понятия «therapeutic bond» перевод «отношения привязанности между пациентом и терапевтом», потому что он ближе всего к описанию, данному Орлински. Другие авторы приводят иные варианты перевода, например, такие, как «терапевтический альянс» (therapeutic alliance) или же «терапевтический союз», но они передают скорее сознательные аспекты отношений пациент–терапевт. Понятие «bond», напротив, непосредственно связано с «bonding» и «attachment», подчеркивая в отношениях аспект привязанности с его аффективными компонентами.