Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Поведение пациентов с расстройствами невротического круга, а в частности – вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), отличается принципиально: они настойчиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются привлечь к себе внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания и не принимают уверений врача в том, что они не страдают тяжелой патологией. На высоте приступа эти больные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п. и очень сильно удивляются спокойствию врачей или их нежеланию «оформить немедленную госпитализацию».

Кстати, именно поведение больного в «приступе», а не в межприступном периоде часто оказывается наиболее показательным и важным для целей дифференциальной диагностики. Больной с действительным соматическим заболеванием (или с инфарктом миокарда, или с гипертоническим кризом), как правило, не отличается говорливостью, пытается как можно меньше двигаться, раздражается, когда на него обращают внимание (даже если речь идет о практической помощи), до последнего сомневается в необходимости обращения за медицинской помощью, а также просит о немедленной выписке сразу после поступления в стационар. Он, конечно, может выглядеть и взволнованным, однако это волнение – есть всемерное ожидание того, что врач скажет: «Беспокоиться не о чем, все обойдется, обычное дело». Если же этого не происходит, то тревожное волнение быстро переходит у такого больного в раздражение, которое он, может быть, и попытается скрыть, а возможно и не будет скрывать. В любом случае его тревога обусловлена скорее необычностью и нежелательностью возникшей ситуации, но мысли о скорой смерти он будет гнать от себя всеми возможными способами, что, впрочем, не означает, что они не могут у него появиться.

Больной вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) в своем «приступе» выглядит принципиально иначе. Во-первых, он необычайно многословен, готов в любой момент сорваться с места, нередко этот «сердечник» ожидает приезда «Скорой помощи», бегая по своей квартире из комнаты в комнату. Если же он «уже умирает», то, конечно, примет лежачее положение, которое сможет удержать только в том случае, если вокруг него будут бегать и суетиться, – в противном случае он встанет со своей «усыпальницы» и отправится за помощью на своих двоих, правда, его будет шатать из стороны в сторону, он будет спотыкаться, даже падать (в случае особенно демонстративного поведения), но идти, а то и бежать. Во-вторых, требование помощи у этих больных является чрезвычайным, по крайней мере «на своей кровати» они умирать не намерены.

«Скорую помощь» такие больные часто вызывают еще до начала приступа, только чувствуя его приближение, некоторые отправляются в ближайший общемедицинский центр самостоятельно, не дожидаясь приезда бригады врачей, которая, по их словам, «может не успеть». От госпитализации эти больные никогда не откажутся, хотя, возможно, тоже выскажут по этому поводу некоторое волнение, но лишь с тем, чтобы убедиться в том, что у них действительно «такое ужасное состояние». В-третьих, они готовы сразу принять все лекарственные средства, которые только подвернутся им под руку, причем себя не жалеют и в отсутствие немедленного эффекта могут принимать таблетки и микстуры хоть до бесконечности.

Разумеется, многое зависит как от интенсивности приступа, так и от личностных особенностей пациента. При слабой выраженности приступа больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), возможно, будут вести себя более спокойно, хотя и заявлять, что приступ тяжелый (это «на всякий случай, чтобы не пропустили, если что»). С другой стороны, и больные соматическим заболеванием, но тяжелой психической отягощенностью также могут быть весьма и весьма экспрессивны в выражении своего состояния, но в целом отличить паникующего человека от человека, остро страдающего соматически, можно практически всегда.

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. Кроме того, все эти симптомы появляются в определенной последовательности, имеют свою динамику и должны нивелироваться теми или иными медицинскими воздействиями. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не обнаруживается, всегда следует думать о психической природе расстройства, которая может быть как невротической (в случае, например, соматоформного расстройства), так и психотической (в случае «маскированной депрессии»).

Особенность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) – это полиморфизм жалоб, то есть они всегда полисистемны. Человек, страдающий ишемической болезнью сердца, страдает именно ишемической болезнью сердца с ее специфическими симптомами и характером развития; больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) страдает и сердцем, и головой, и желудком, и мочевым пузырем. Впрочем, эти пациенты настолько подробно рассказывают о своих «основных жалобах», что у врача иногда просто силы духа не хватает узнать что-нибудь еще, хотя, можно быть уверенным, у этих пациентов всегда есть что сказать. Как уже отмечалось выше, о части своих симптомов, например, со стороны желудочно-кишечного тракта эти больные или боятся рассказывать («испытывают неудобство»), или же не считают их относящимися к делу, что может сформировать у врача иллюзию моносистемности симптоматики пациента.

Наконец, при оценке симптома заболевания необходимо учитывать не только его фактическое наличие (или отсутствие), но и то, как он себя ведет в тех или иных условиях. Так, например, стенокардия напряжения будет характеризоваться отчетливой связью с физическими нагрузками, тогда как кардиалгии у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) если и продемонстрируют некую связь с физическими нагрузками, то весьма специфическую. Например, по дороге на работу кардиалгии возникают у пациента почти постоянно, но при переезде на дачу (куда более тяжелом и длительном), напротив, никогда не возникнут. Поэтому в целях адекватной оценки симптома необходимо не только слушать больных, но и подробно их расспрашивать – возникают ли боли в области сердца в таком-то или таком-то случае. С этой же целью выясняется и то, как ведет себя «стенокардия» при приеме, например, нитроглицерина; если она никак от него не зависит или же временной промежуток составляет более критических 5–7 минут, то, разумеется, думать об ишемической природе этой боли было бы неправильно.

Кроме того, у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), как правило, наблюдается и множество других «заболеваний», то ли функциональных, то ли психосоматических. Наиболее часты – остеохондроз, артриты, нейродермиты, гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, эндокринные расстройства, в анамнезе может быть язвенная болезнь; впрочем, здесь возможны самые разнообразные сочетания. Симптомы этих заболеваний часто накладываются на «основную болезнь» этих пациентов, существенно перекрашивая его картину, а также на время, периодами, отвлекая их внимание от «болезни сердца» (см. таблицу № 2).

Таблица № 2Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных состояний (по Вейну А.М., 2000)

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему для врача непсихиатрической специальности, впрочем, это пособие должно оказать в этом посильную помощь. Так или иначе, врачу необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства:

· во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора;

· во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов;

· в-третьих, симптом или является следствием хронического стресса (включая нарушение привычных стереотипов жизни и деятельности), или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (т. е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор;