Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Страх за свое здоровье, а в особенности за собственную жизнь, у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) достаточно часто сопряжен с какими-то внешними обстоятельствами – выходом из дома, замкнутым пространством, поездкой в метро, пребыванием на работе, необходимостью заговорить с незнакомым человеком, вечерним временем суток и т. п.[32] Во всех этих случаях данные «внешние обстоятельства» являются лишь условными стимулами, которые не только непосредственно вызывают у больного комплекс соответствующих вегетативных реакций, но прежде всего огромную массу мыслей и домыслов об опасности данных «обстоятельств». Если расспросить такого больного, то можно узнать, почему ни в коем случае нельзя спускаться в метро, почему нельзя находиться в замкнутом пространстве, почему так опасна толпа и т. д. и т. п. Конечно, все эти размышления для человека здравомыслящего покажутся сущей нелепостью: ведь перепад атмосферного давления при спуске в метро абсолютно несущественен, в замкнутом пространстве лифта или комнаты вполне достаточно воздуха, а толпа далеко не всегда превращается в массовое побоище с сотнями жертв. Однако подобные антитезы вряд ли хоть сколько-нибудь поколеблют веру больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в собственные выкладки. В конечном итоге такой больной скажет своему оппоненту: «Просто у вас слишком хорошее здоровье! Вам меня не понять!» – и по крайней мере в последнем он будет прав.

Страх смерти у части больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункции) не слишком выражен, в ряде случаев отсутствует полностью, а зачастую претерпевает удивительные трансформации. Происходит это в двух случаях – или когда пациенты все-таки убеждаются, что умереть им от их вегетативных приступов не посчастливится, или когда в клиническую картину болезни включаются еще и деперсонализационные-дереализационные симптомы. В первом случае, когда пациент понимает, что на самом деле тяжелого соматического недуга у него нет, то ему ничего более не остается, как думать, что он тяжело болен психически. А как иначе объяснить эти «приступы»? Разумеется, эти объяснения наличествуют, но знает их, как правило, только психотерапевт. Пока же больной не окажется у него на приеме, то с каждым «приступом» будет все более убеждаться в своих догадках относительно шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и т. п. Если же временами такой больной испытывает симптомы деперсонализации (чувствует, что он изменился, стал каким-то искусственным, сам себе не принадлежит, ничего не чувствует – ни радости, ни печали, словно бы потерял сам себя) или дереализации (то есть ему кажется, что мир стал каким-то ненастоящим, что он как-то отдалился и видится словно через какую-то «пелену», «дымку», «линзу» и т. п.), то поводов увериться в своем безумии у него оказывается предостаточно. Возникающий здесь страх лишь усиливает эти симптомы, а во время «приступов» они и вовсе переживаются как подлинная жизненная катастрофа: «Я схожу с ума!»

Фобические расстройства, конечно, являются ведущими в симптоматике этих больных. Даже если они не сообщают о своих страхах или тревоге активно, это отнюдь не означает, что они не испытывают этих эмоций и чувств. Проблема состоит в том, что после того, как человеком найдена некая причина, которая, по его мнению, заставляет его тревожиться, ощущение собственно самой тревоги снижается. Однако наличие вегетативного компонента выдает тревогу и чувства страха, что называется, с головой, поэтому врачу следует быть просто последовательным – и тогда выраженные негативные эмоции больного не останутся для него незамеченными. Кроме того, имеет смысл подумать о том, что должен испытывать человек, полагающий, что он вот-вот умрет от «разрыва сердца» или «лопнувшего сосуда», «задохнется» или «потеряет сознание». Разумеется, страх должен быть огромным, и он действительно огромен, хотя рассказать о нем больные или не пытаются, или уже не пытаются.

Зачастую страхи этих больных выглядят настолько нелепыми, что они даже боятся о них говорить, например, одна из наших пациенток, страдавшая вегетососудистой дистонией в течение 23 лет и боявшаяся выходить на улицу, все это время убеждала своих врачей, что так на нее «действует открытое пространство», хотя на самом деле, как выяснилось, она боялась «разрыва брюшной аорты» после любой минимальной физической нагрузки. Более того, эта пациентка под различными предлогами неоднократно добивалась разнообразных обследований, способных выявить ее «аневризму аорты», но так и не открыла ни одному врачу своих «ужасающих догадок», тем более что ни одно исследование так их и не подтвердило. Почему именно такой страх возник у данной пациентки? Причины, конечно, были, ведь мозг – это достаточно сложная машина, способная на любые ассоциации и гибриды, сотканные из понятий и ощущений. Впрочем, на момент терапии природа этих внутрипсихических аберраций не так важна, как эффективное устранение ипохондрической настроенности и патологических вегетативных условных рефлексов пациента.

Тревожный регистр симптоматики вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) представлен, разумеется, не только страхами пациента, которые в сущности весьма кратковременны. Постоянство страху придают присоединяющиеся к нему мысли и переживания больного, позволяющие этой эмоции перерасти в чувство тревоги. Чувство тревоги – это практически перманентное состояние больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством). Тревога характеризуется «внутренним напряжением», «беспокойством», «суетливостью», в этот момент в голове человека роятся самые разнообразные мысли о том, что что-то не так, что-то не эдак. Причем на вопрос «что не так?», а «что не этак?» он вряд ли сможет ответить, поскольку его сознание напоминает муравейник, правда без свойственной последнему упорядоченности. Здесь ни одна мысль не доводится до своего логического конца, это какие-то обрывки фраз внутренней речи – бессмысленные по сути, но крайне беспокоящие по факту. Да, этим больным хронически неспокойно, они не знают, что такое полноценный отдых, что такое приподнятое настроение, им непонятно, как можно ничего не делать и просто наслаждаться мгновением, которое, по заверениям абсолютно непонятого ими классика, «прекрасно».

Впрочем, типичным симптомом тревожного спектра при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) считаются так называемые панические атаки. Термин этот и старый, и новый одновременно. Старый – потому что происходит от понятия панического страха, который в свою очередь, согласно преданиям, внушал людям древнегреческий бог Пан, от внезапного появления которого те испытывали ужас, заставляющий их бежать прочь не разбирая дороги. Новым этот термин может быть признан потому, что только с 1980 г. он окончательно вошел в научный обиход с легкой руки Американской ассоциации психиатров. Так или иначе, но чехарда с этим термином не меньшая, нежели с самой его прародительницей – ветеготососудистой дистонией. Одни продолжают упорно настаивать на том, что это никакая не паническая атака, а банальный вегетативный криз, другие, напротив, видят здесь одну-единственную аффективную составляющую и удивляются, когда кто-то усматривает в этом приступе что-то иное. Многих смущает «внезапность» появления приступа «панической атаки», других, наоборот, то, что ее появление кажется кому-то внезапным, тогда как никакой внезапности нет и в помине, а есть одно лишь естественное перерастание общей аффективной напряженности в свою кульминационную фазу.

Диагностические критерии панической атаки (DSM-IV)

Согласно авторам, узаконившим термин «панической атаки», она характеризуется следующим набором признаков:

1. Очерченные приступы сильного страха и общего дискомфорта возникали один и более раз; причем являлись неожиданными, то есть появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу.

2. Приступы возникают в ситуациях, когда человек является или может стать предметом внимания других людей.

3. Приступы характеризуются интенсивным страхом или дискомфортом в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов, которые достигают своего пика в течение 10 минут.

Симптомы: тахикардия; головокружение или предобморочное состояние; потливость; ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание, удушье; боль или дискомфорт в левой половине груди; тошнота или дискомфорт в желудке; деперсонализация или дереализация; тремор, онемение или покалывание (сенестопатии); покраснение лица; страх смерти; страх сойти с ума или совершить какой-то неадекватный поступок.