Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

3. Приступы характеризуются интенсивным страхом или дискомфортом в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов, которые достигают своего пика в течение 10 минут.

Симптомы: тахикардия; головокружение или предобморочное состояние; потливость; ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание, удушье; боль или дискомфорт в левой половине груди; тошнота или дискомфорт в желудке; деперсонализация или дереализация; тремор, онемение или покалывание (сенестопатии); покраснение лица; страх смерти; страх сойти с ума или совершить какой-то неадекватный поступок.

4. Возникновение панической атаки не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).

Принято думать, что возникновение панических атак связано с повышением уровня адреналина и норадреналина в крови больного, что, конечно, происходит на фоне выраженного психологического стресса. Однако, как показали исследования, стопроцентной связи здесь не наблюдается. Все это наводит на мысли, будто бы страх и тревога имеют к паническим атакам весьма опосредованное отношение, что, по всей видимости, является лишь досадным недоразумением. На самом деле, при сопоставлении накопленных к этому времени научных данных (Вейн А.М., 2000), провоцирующим фактором развития панического приступа является, как правило, гипо– или гипервентиляция, приводящая к существенным сдвигам в вегетативной регуляции функций организма. Подобные явления, связанные с характером внешнего дыхания больных, продиктованы именно их психическим состоянием, которое может не осознаваться пациентами и создавать впечатление «внезапности». После того как вегетативный приступ запущен, включаются механизмы, поддерживающие и усиливающие аффективное неблагополучие пациента, – возникает страх смерти и ему подобные. Интересно, что одним из самых эффективных способов купирования такой «панической атаки» в момент ее зарождения является насильственное изменение характера дыхания пациента – или в сторону его усиления в одном случае, или, напротив, его уменьшения в другом.

В целом ничего специфического в «панических атаках» нет, просто взятый в настоящее время на вооружение принцип феноменологического описания картины болезни вывел на поверхность этот в сущности описательный термин. Фактически же речь идет об эмоции страха и чувстве тревоги, которые, генерализуясь, «выпячиваются» в клинической картине болезни своим вегетативным компонентом, на котором, собственно, и зафиксировано внимание больного. Сама эта фиксация внимания пациента на данных вегетативных проявлениях и превращает «паническую атаку» в «сердечный приступ», «чувство нехватки воздуха» и другие характерные для этой ситуации симптомы. Проблема, таким образом, скрывается зачастую в самом диагностическом методе. Врачи просто не расспрашивают пациента о том, что он переживает в моменты своих «приступов». Сам же растревоженный своим соматическим состоянием больной, конечно, будет жаловаться не на чувство тревоги, которое кажется ему вполне обоснованным и естественным, а на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вот почему «панику», как и того слона, врач так часто и не замечает.

Впрочем, бывают случаи, когда даже подробно расспрашивая пациента, врач не получает никаких свидетельств в пользу наличия страха, тревоги, паники. Создается впечатление, что вегетативный приступ возникает словно бы на ровном месте, что вынуждает специалиста искать какое-то соматическое страдание. Ситуации эти неоднородны, но диагностические проблемы могут быть разрешены, если помнить о том, что соматоформное вегетативное расстройство (вегетососудистая дистония) всегда возникает на весьма определенном психическом базисе. Выявление такого базиса делает очевидным, что в основании этого приступа все-таки есть – или по крайней мере когда-то была – тревога. Вполне возможно, что мы имеем в этом случае дело с вегетативными приступами, которые функционируют теперь сугубо по механизму вегетативного условного рефлекса. Есть некий условный раздражитель, при появлении которого в субъективном пространстве индивида его организм рефлекторно реагирует вегетативным приступом, или, иначе, «паникой без паники» («нестраховой панической атакой») (Kushner M.G., Beitman B.D., 1990). То есть приступ возникает автоматически, как условный рефлекс без инициации его страхом. Разумеется, пациент сообщит нам только о приступе, а вовсе не о своих переживаниях, даже если бы мы вздумали его на этот счет пытать.

Однако еще чаще в этих случаях «паники без паники» (вегетативного приступа вне субъективно ощущаемого пациентом фобического состояния) мы имеем дело с пациентами, которые кроме прочего страдают еще и алекситимическим расстройством. Суть алекситимии состоит в следующем – человек, реально испытывающий те или иные эмоциональные состояния, не переживает соответствующего чувства. В норме любая эмоция трехкомпонентна, то есть представляет собой комплекс психологических, соматических и вегетативных реакций. Однако при алекситимии наблюдается своеобразный дефект эмоционального реагирования: два последних компонента эмоции срабатывают, а первый – «психологический» – словно бы выпадает. Например, испытывая страх, человек будет отчетливо демонстрировать признаки повышенного мышечного напряжения, симптомы активного преобладания симпатического тонуса, но на уровне переживаний, на сознательном уровне эмоция у него словно бы отсутствует. Ему «не страшно», но сам он дрожит как липка, а его вегетативная нервная система порождает сердцебиения, головокружения, нарушение внешнего дыхания и т. п. Разумеется, этот пациент не отдает себе отчета в том, что находится в «панике», однако он переживает именно это состояние. Так или иначе, но психогенная природа вегетативных расстройств при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), которые были представлены в предыдущем подпункте, вряд ли может быть оспорена.

Наконец, в качестве облигатного симптома тревожно-фобических расстройств выступают нарушения сна, в каком-то смысле именно по ним можно судить о тяжести этих расстройств. У спокойного человека и сон хороший, а у беспокойного сон зачастую – основная проблема. Тревога, связанная с состоянием напряжения, симпатикотонией и адренергическими реакциями, конечно, никак не способствует засыпанию и глубокому сну, этому царству Морфея и Вагуса. Нередко у пациентов с тревожными расстройствами возникает весьма специфический «страх неспособности заснуть», отчего еще за несколько часов до сна они начинают тревожиться, что не заснут, и этим инициируют работу активизирующих систем своего организма – от вегетативной до гуморальной – и, естественно, заснуть не могут достаточно долго. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) предъявляют жалобы на нарушения сна такого характера: во-первых, трудность засыпания, во-вторых, поверхностный сон, в-третьих, ночные пробуждения с чувством тревоги, а также, возможно, и с вегетативными пароксизмами. Учитывая всю эту «картину сна», вряд ли покажется удивительным и то, что утром эти больные чувствуют себя уставшими, невыспавшимися и разбитыми.

Впрочем, есть здесь и один очень существенный нюанс: дело в том, что больные с эндогенной депрессией также чувствуют себя хуже именно в первой половине дня, что связано с суточной цикличностью этого расстройства. При этом «маскированная депрессия» (в том числе и с кардиологической маской) является по сути своей эндогенной и лечение предполагает весьма специфическое. Поэтому в рамках дифференциальной диагностики необходимо выяснить, является ли данное «плохое утреннее самочувствие» непосредственным результатом трудного и длительного засыпания больного и его поверхностным сном, или же тяжелое состояние по утрам аутохтонно, то есть само себе царь и бог. Кроме того, для эндогенных депрессий более характерны не столько ночные, сколько утренние (в 4–5 часов утра) пробуждения, от больного с «невротическим» расстройством подобного подъема не дождешься, когда-когда, а утром они спят как младенцы.

Однако же одними тревожно-фобическими симптомами «психиатрическая симптоматика» при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) не исчерпывается. Длительно наличествующая тревога приводит за собой и множество других, не только вегетативных расстройств, причем последние представлены целыми регистрами. Сверх тревожного и вегетативного регистров здесь может определяться агрессивный, астенический, депрессивный и апатический.

Во-первых, следует помнить, в каком отчаянном положении находится больной с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством): его здоровье «ужасно», так, по крайней мере, он думает; «никто не может» или «не хочет оказать ему необходимую помощь»; «лекарства не помогают, а состояние постоянно ухудшается»; «приступы повторяются» – часто каждый день, а то и по несколько раз в день; родственники от них устали, что, может быть, из вежливости и скрывают, но скрыть никак не могут; опасным этим пациентам кажется практически все – любые нагрузки, переезды, занятия и т. д. и т. п., поэтому «смерть продолжает ходить по пятам», и что со всем этим делать – абсолютно непонятно. Если принять все это во внимание, то понять, почему эти пациенты весьма и весьма раздражительны, нетрудно. Вообще говоря, раздражительность для тревожного человека – дело обычное; в конечном счете хорошо известно, что лучшая оборона – это нападение. А если личность характеризуется еще и достаточно выраженными амбициями, то с раздражением у нее проблем, конечно, не возникает, у нее другие проблемы – вызванные результатами этого раздражения. Есть, впрочем, и пассивные формы раздражения – обида, как это ни странно, а в ряде случаев даже чувство вины.