Практическая мудрость - Барри Шварц

Мы спросили Майкла, была ли этика частью его клинической подготовки. Медицинская этика, сказал он – сложный предмет, если смотреть в целом и со стороны. Но когда вы делаете все возможное для больного, выступая заодно с ним, ведете исследования, если вам нужно знать больше, беседуете с коллегами, получаете помощь от наставников, чтобы работать лучше, – вы, вероятно, следуете медицинской этике на практике. Майкл рассказал о пациенте с диабетом, с которым он работал: «Ты знаешь, что он убивает себя, съедая ежедневно полдюжины пончиков. Убедить его в этом – на самом деле фундаментальный этический вопрос. Ты говоришь: если вы будете есть эти пончики по шесть штук в день – а по статистике выходит так, – то с вероятностью 50 на 50 умрете в течение семи лет. А если вы будете следовать моим предписаниям и измените свой рацион, то проживете 14 лет. Однако такое лобовое изложение фактов обычно не работает, а у вас есть этическое обязательство объяснить риски пациенту. Но как? Просто поставить „галочку“: мол, я предупреждал? Это снизит для вас риск судебного преследования. Но этический долг требует изменить его поведение, убедить его вести здоровый образ жизни. И это исключительно трудно. Он не понимает опасности. Или ему не под силу выполнить ваше требование…»

Есть искушение махнуть рукой. Но ведь иногда так происходит не потому, что пациент не желает меняться, а потому, что беседа не была убедительной, потому что требовалось больше навыков в области общения, чем имеют многие врачи.

Что делал Майкл в таких случаях? Он делился проблемой с Питером Коэном или с кем-нибудь из других врачей, участвовавших в программе. И они старались помочь, обдумывая проблему вместе со студентом. Он обсуждал этот непростой вопрос с однокурсниками на утренних летучках, поскольку мог быть откровенным в разговорах с коллегами, которые знали, что это не праздные разговоры, что Майкл будет у этого пациента через 20 минут. И искали наилучший способ убеждения.

Доктор Элизабет Гауфберг, профессор медицины и психиатрии, ведет у студентов третьего года обучения обязательный курс об отношениях пациента и врача. Цель курса заключается в формировании у студентов знаний, навыков и общих представлений о таких взаимоотношениях. Действовать разумно и вдумчиво, научиться принимать боль, страдания и смерть, понимать сущность процесса принятия решений в условиях неопределенности и ограничений доказательной медицины в клинической практике, понимать неизбежность этических дилемм, уметь сообщать плохие новости.

Хотя задача доктора Гауфберг состоит в том, чтобы студенты научились всему этому, она неохотно раскрывает то, каким образом их обучает. И здесь она не одинока. Многие участвующие в Кембриджской программе врачи Программы избегают слова «обучение», предпочитая другие формулировки. Они говорят: «мы побуждаем студентов» или «мы подводим их к формированию суждения». Студентов, считают наставники, можно научить определенным медицинским знаниям и умениям: рассказать о передовом опыте, сформировать навыки, необходимые для того, чтобы сдать экзамен или провести операцию. Но невозможно научить чуткости и отзывчивости. Тому, что надо проявлять заботу. Тому, что надо вникать в состояние пациента, в его мысли и чувства. Находить баланс между эмпатией и отстраненностью. Разрабатывать программу лечения и побуждать пациента следовать ей. Уметь сообщать плохие новости. Невозможно «обучить» всему этому – по крайней мере, если под «обучением» понимать словесные формулировки, предоставление готовых правил или передачу готовых знаний.

«Студенты, которые занимаются лечением пациентов под моим руководством в моей клинике, сначала приходят ко мне и спрашивают, как я бы поступил в той или иной ситуации, – говорит Питер Коэн. – Я стараюсь уйти от ответа. Ведь если я отвечу, то в сходной ситуации они могут подумать, что достаточно действовать так же, как действовал я в предыдущей. Поэтому я возвращаю им вопрос и спрашиваю, как бы поступили они сами. Их действия могут быть не такими же точно, как мои, однако вполне резонными. Я спрашиваю: если мы попробуем вот так – будет ли у нас способ понять, работает это или нет? То ли это лечение, которое необходимо пациенту? Если студенты не уверены в ответе, они идут домой и ищут все, что только можно, по данной теме. А потом приносят результаты, и мы вместе обсуждаем их».

То есть, отказываясь называть то, что они делают, «обучением», врачи Кембриджской программы имели в виду, что не ограничиваются чтением лекций. Они разработали программу, в рамках которой создаются ситуации, позволяющие студентам учиться на практике с помощью наставников. Но если Элизабет Гауфберг «не обучает», то что же она делает со студентами? Почему, например, ее первокурсников видели в расположенном неподалеку Музее искусств Саклера?

Когда студенты встретились с Гауфберг в музее, она дала им первое задание. «Если вы привели в музей друга, который находится в подавленном состоянии, какие работы вы ему покажете? Или вот: что бы вы показали человеку, испытывающему трудности с эмпатией?» Каждый студент выбрал картину и объяснил, почему именно. «Мне не важно, что они выбирают, – говорит доктор Гауфберг, – если это помогает им понять себя, развить свое мышление, а точнее – саморефлексию. Одна из вещей, которым будущие врачи должны научиться, осваивая мой курс, – способность наблюдать собственные эмоциональные реакции на пациентов, коллег и на заболевания; осознавать, как они общаются, как реагируют на свои и чужие слабости и промахи, как ведут себя в условиях стресса. Они должны стать рассудительными специалистами, чтобы формировать открытые и доверительные отношения с пациентами, – тогда их лечение будет успешным. Кроме того, такой поход в музей – отличный способ побудить их работать в команде и общаться друг с другом, – добавила Гауфберг. – Совсем не то что „расскажите нам ваше резюме“».

Дальнейшие занятия содержат широкий круг вопросов, с которыми студентам придется столкнуться, став врачами. Как сбалансировать «право пациента» и то, что на самом деле лучше для него? Как удовлетворять эмоциональные потребности неизлечимых больных? Как определять и корректировать разрыв между тем, что преподносится студентам как хорошая практика, и тем, с чем они сталкиваются в больничных корпусах? Как принимать на себя ответственность за врачебную ошибку? Как сообщать плохие новости? Лиз Гауфберг заставляет студентов читать статьи и научные исследования, прислушиваться к тому, что говорят специалисты по этике. Она использует кейсы, истории и стихи, чтобы научить студентов выражать свои чувства и сопереживать. Показывает практикантам фильмы про врачей, столкнувшихся с дилеммами, перед которыми со временем встанут и они сами. Приглашает своих коллег и устраивает ролевые игры, где необходимо решить ту или иную проблему, и даже заставляет студентов работать с профессиональными актерами, исполняющими роли больных. Но самое главное – все это порождает дискуссии, в которых студенты обсуждают собственный опыт работы с пациентами.

Эти возможности, подчеркивает Гауфберг, – результат создания Кембриджской программы стажировки, в рамках которой студенты приобретают реальный опыт, поскольку им дают работать с реальными пациентами.

Насколько необычен курс Лиз Гауфберг для медицинского вуза? Не так уж и необычен, утверждает она. Сегодня во многих медицинских школах есть курсы гуманистической медицины или лечения, ориентированного на пациента. Доктор Рита Харон из Колумбийского университета и Авраам Вергезе из Университета Техаса в Сан-Антонио разрабатывают программы, в которых литературные дискуссии используются для того, чтобы формировать у студентов эмпатию и восприимчивость, – и к идеям прислушиваются в других учебных заведениях. Распространенным явлением становится исполнение профессиональными актерами роли пациентов, которым студенты должны сообщить «плохие новости». Однако Гауфберг предупреждает, что от ее курса будет мало толку, если он станет просто «приложением» к традиционной программе мединститута. Реально курс работает потому, что он встроен в общий контекст жизни сообщества, которым является Кембриджская программа, и для студентов, имеющих продолжительные отношения со своими пациентами, представляет действительно практический интерес. «Упражняясь в чем-то, читая истории или проводя ролевые игры, мы пытаемся найти ответы на вопросы отнюдь не абстрактные или теоретические, – подчеркивает Гауфберг. – Все наши дискуссии – о проблемах, с которыми студенты сталкиваются на самом деле».

Дэйв Хирш высказался жестче: «Такого курса, как у Лиз, недостаточно, если вы попадаете в среду, где находящиеся в состоянии постоянного стресса ординаторы только и делают, что подгоняют: „Скольких ты принял вчера вечером?“ Получается, что чем больше ты принял, тем лучше поработал. Поэтому ты осматриваешь еще одного. И еще. Ты должен смотреть их как можно быстрее…»