Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Для коррекции искажений образа тела у пациентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением была предложена программа, состоящая из трех модулей:

1. Модуль 1. «Что такое тело?»

2. Модуль 2. «Кто является хозяином этого тела?»

3. Модуль 3. «Что может делать мое тело?»

Эту модель можно использовать вне зависимости от того, планируется ли работа в течение 2–3 сессий – краткосрочный курс терапии – или на протяжении длительного периода. План терапии включает постепенную проработку всех перечисленных выше этапов, невзирая на количество сессий. Тут используется точный подбор упражнений для каждого конкретного пациента или конкретной группы. Выбирая нужные упражнения, терапевт опирается на следующие критерии: тяжесть заболевания, сильные и слабые стороны двигательных паттернов, жесткость или гибкость тела, уровень развития сенсорных ощущений, а также предпочтения и мотивация выполнять телесную работу.

Если танцевальная терапия проводится индивидуально, то на первой сессии происходит оценка и обучение пациента. Терапевт сосредоточивает свое внимание на телесном опыте пациента, на его образе тела и на том, как на этот образ влияет окружение. Терапевт может передать нужную информацию об анатомии и кинезиологии.

На этом этапе можно получить дополнительные важные данные, если попросить пациента больше двигаться, чем говорить. Например, можно попросить его показать, что ему нравится делать со своим телом. Терапевт может и сам принимать участие в движениях, следуя инструкциям пациента. Терапевт внимательно наблюдает за тем, как чувствует себя его собственное тело, какие части тела он осознает, является ли упражнение комфортным или нет, болезненно оно или приятно, где у него возникает мышечное напряжение. Через движения он лучше понимает своего пациента. Процесс подражания даже самым простым движениям, таким как походка пациента, дает терапевту возможность проникнуть в его внутренние переживания.

Продолжительность терапии зависит от нескольких факторов: во-первых, работа над образом тела обычно является дополнительным компонентом какой-то другой программы лечения, откуда пациента направляют на ТДТ для работы над специфичной проблемой или же над образом тела в целом; во-вторых, следует степень готовности пациента работать с соответствующим материалом, его степень дискомфорта в теле и движениях и тяжесть заболевания; в-третьих, танцевальному терапевту необходимо оценить, насколько такая модальность подходит данному пациенту.

При длительном курсе ТДТ на каждое упражнение затрачивается большее количество времени. Темы для движений берутся из словесных высказываний пациента в течение сессии. Терапевт может создать метафоры для реальных жизненных ситуаций, с которыми сталкивается пациент; эти же ситуации можно исследовать через движение.

Одной из важнейших техник ТДТ является прикосновение. Это очень мощный инструмент, затрагивающий личность пациента, поэтому прикосновением следует пользоваться аккуратно. «Когда ты прикасаешься к телу, ты прикасаешься к душе» – это важный принцип, которому терапевт должен следовать, применяя прикосновение. Некоторые пациенты даже сам разговор об образе тела рассматривают как вторжение или оскорбление. В этом случае лучше избегать прикосновения или навязанных упражнений. Но для других пациентов, особенно при состоянии диссоциации, прикосновение на сессии является основным путем к «заземлению». Терапевт не должен прикасаться к телу пациента, если он чувствует при этом дискомфорт. Обычно пациент приписывает себе ответственность за дискомфорт терапевта. Важно также, чтобы терапевт ясно сознавал свои собственные телесные границы (сюда относятся, например, дифференциация себя от другого, различных частей тела, приемлемые способы прикосновения) и доверял своему клиническому здравому смыслу, решая вопрос об уместности прикосновения к телу конкретного пациента в данный момент.

Достаточно часто на первых этапах лечения пациенты с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением неуютно ощущают себя в группе. Склонность к перфекционизму часто обостряется под воздействием соревнования с другими членами группы. Когда пациент сравнивает свой вес и свою внешность с данными других участников терапии, это иногда приводит к негативным последствиям. В некоторых случаях лучше начать с индивидуальной работы, а когда автономия пациента увеличивается, можно поставить вопрос о групповом лечении. Многие упражнения каждого из трех модулей для работы с группой, приведенные ниже, можно использовать и для индивидуальной работы.

Специалист по ТДТ может исполнять различные роли: быть основным терапевтом, одним из участников лечебной команды или помощником в контексте традиционной вербальной терапии. При любой форме взаимодействия важно, чтобы терапевт и пациент ясно представляли роль двигательной работы в рамках общего лечебного плана.

Каждое занятие по танцевально-двигательной терапии состоит из вводной части (разминки, «разогрева»), одного-двух основных упражнений, которые занимают больше всего времени, и заключительной части.

Если танцевальная терапия проводится в группе, то на первом занятии терапевт знакомит участников с целями и принципами работы группы, к которым относятся: 1) принцип добровольности участия; 2) принцип постоянства состава; 3) принцип «здесь и теперь»; 4) принцип конфиденциальности – и другие, которые обсуждаются и принимаются членами группы (Малкина-Пых, 2005б). Кроме того, терапевт рассказывает о психотерапевтических, психологических и социальных функциях танца, в том числе – в историческом аспекте. Это необходимо для формирования общих представлений о психологической ценности и эффективности разнообразных танцевально-экспрессивных техник и для придания значимости последующим занятиям.

На этом же этапе группа может разработать ритуалы начала и окончания занятий. Как правило, предлагаются несколько ритуалов, затем их обсуждают и выбирают наилучшие с точки зрения всей группы. Это может быть один и тот же ритуал для начала и окончания занятия, главное, чтобы он был невербальным и не занимал много времени, не превращаясь еще в одно упражнение для разминки. Если группа затрудняется в выборе ритуала или не видит в нем смысла, пока стоит отложить этот вопрос до следующего занятия, дав возможность участникам прийти к общему решению. Самостоятельно выработанный ритуал группа затем выполняет с большим энтузиазмом, чем действия, предложенные ведущим (Шкурко, 2003).

Каждое занятие рекомендуется начинать с разминки. Цель разминки – создать у участников нужный эмоциональный настрой на движение с музыкой; «разогреть» все тело и подготовить его к последующей работе; сбросить накопившееся напряжение, расслабиться. Кроме того, разминка помогает терапевту выявить репертуар движений участников, а в случае необходимости он может предложить (продемонстрировав их) некоторый набор движений для расширения и обогащения репертуара.

В зависимости от задач, которые преимущественно решаются в разминке (обогащение репертуара движений или выявление его объема), терапевт может давать разные инструкции: двигаться в соответствии с предлагаемым образцом или «кто как хочет».

Продолжительность разминки 15–20 минут. Она выполняется под запись нескольких следующих одна за другой без пауз инструментальных произведений разного характера, преимущественно современного эстрадного стиля, более или менее близкого к повседневно звучащей и привычной музыке. Это позволяет достаточно легко и естественно подвести участников с разным уровнем подготовки к последующим упражнениям, выполняемым под музыку иных направлений и стилей.

Движения при разминке связаны с характером звучащей музыки, участники группы могут качаться, топать, трястись, потягиваться, делать взмахи, хлопать и т. п., что помогает сбросить мышечное напряжение. В ходе разминки возрастает физическая нагрузка за счет перехода от спокойного шага к бегу, а затем к прыжкам, а также благодаря постепенному увеличению амплитуды и скорости, все более активному участию в целостном движении корпуса (шеи и плеч). При этом каждый участник дозирует свою нагрузку самостоятельно. В конце разминки (когда звучит последний музыкальный фрагмент) выполняются спокойные покачивания, уменьшающие интенсивность движений и позволяющие восстановить ровное дыхание.

После разминки дается упражнение на расслабление или отдых (лежа на спине в позе «звезды») на фоне негромкой спокойной музыки. Затем можно предложить участникам обсудить свои ощущения, впечатления, замечания.

Модуль 1: «Что такое тело?»

Целью первого этапа является расширение сферы телесного осознания пациента. Его как бы обучают словарю, который позволяет описывать ощущения тела, включая прикосновение и кинестетическое чувство. Таким путем пациент может научиться воспринимать и интерпретировать свои телесные сигналы. Возможно, необходимо будет рассказать пациентам о различных сенсорных и проприоцептивных каналах, через которые люди воспринимают сигналы (например, температуру, давление, напряжение и расслабление). Иногда также важно дать информацию о функциях тела, если у пациента существуют неверные представления об этом.