Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Если вы работаете в группе, разбейтесь на подгруппы по три человека. Решите, кто будет «пациентом», кто «терапевтом», а кто наблюдателем. «Пациент» в течение трех минут рассказывает что-нибудь «терапевту». «Терапевт» слушает, при необходимости отвечает и следит за временем. Наблюдатель записывает обнаруженные им драйверы «пациента» и «терапевта». Наблюдателю будет легче, если он сначала сконцентрируется лишь на драйверах «пациента». Через три минуты наблюдатель сообщает о выявленных им сигналах. После этого участники меняются ролями и повторяют упражнение.

Отмечайте любые проявления драйверов в повседневной жизни. Практикуйтесь на работе, в магазине, в транспорте, при общении с друзьями. Не говорите людям о своих наблюдениях, если вы не уверены в том, что это их интересует.

Упражнение «Пять разрешений»

Для каждого драйверного послания имеется противоядие, которое называется разрешением, например:

Движущая сила………………………………Разрешение

Будь лучшим………………………………….Ты и так достаточно хорош

Радуй других………………………………….Радуйся сам

Будь сильным…………………………………Открыто говори о своих желаниях

Пытайся……………………………………….Делай

Спеши………………………………………….Не спеши

Если вам повезло, то некоторые из разрешений вы получили от родителей. Если нет, можете придумать их сами. Каждый раз, когда вы осознанно выходите из навязчивого поведения и ведете себя свободно, это невербально подкрепляет разрешение. О нем можно также повторно напоминать себе перед сном и утром после пробуждения. Напишите соответствующую формулировку большими буквами и повесьте на видном месте.

Если вы испытываете неприятные чувства при закреплении разрешения, отложите эту работу на некоторое время. Чувство дискомфорта сигнализирует о том, что драйвер скрывает под собой какое-то важное сценарное решение. Поэтому, прежде работы над противоядием, следует выявить и нейтрализовать это решение.

Упражнение «Послания родителей»

Опишите детально своих мать и отца.

Скажите, что вам особенно нравится в матери, что в отце. Затем – что особенно не нравится.

Затем прочтите каждое свое утверждение. Есть ли в этой характеристике что-то негативное, и если да, то какое скрытое послание скрыто за этим качеством? Сформулируйте эти послания.

Затем расслабьтесь и прочитайте вслух, со всем драматизмом, на который вы способны, эти приказания, исходящие от отца и от матери. Выделите те послания, которые актуальны для вас сейчас.

Упражнение «Куда ведет сценарий?»

Напишите ответы на следующие вопросы:

Что случается с людьми вроде меня? Если я дальше буду таким, как есть, чем это по логике должно закончиться? Что при этом скажут обо мне другие?

3.11. Групповая терапия нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения

Опыт групповой терапии психосоматических больных впервые был описан Виттихом (Wittich, 1974) и Аммоном (Ammon, 1973, 1974). В группе, особенно в так называемой гомогенной группе, в чистом виде можно изучать все аспекты психосоматической личности, а также выявить так называемые пусковые ситуации (Бастиаанс, 2003).

Для группового процесса характерно то, что вместо вопроса о симптоме «Что у меня?» тут ставится вопрос об идентичности «Кто я?». В начале групповой терапии пациенты предъявляют свои симптомы и даже могут в этом соперничать. Если групповой процесс развивается успешно, проявления соматических симптомов смягчаются или исчезают.

В главе 1 настоящего справочника уже говорилось о теории Г. Аммона, согласно которой психосоматическое заболевание есть заболевание дефицитарное. Это значит, что пациент в раннем детстве не получил в должной мере жизненно важного нарциссического подкрепления от матери в форме эмоционального и тактильного контакта. Поэтому структурный нарциссический дефицит появился тут уже на фазе развития соматического Я, а это сделало невозможным формирование границ относительно матери и первичной группы, а также развитие устойчивой идентичности (Аммон, 2000). Психодинамика «поражения», характерная для возникновения любого органического заболевания, у психосоматического пациента восходит к самым ранним этапам развития (Engel, Schmale, 1967) и требует глубокой проработки (см. раздел 1.1. главы 1).

Систематическое использование группы и ее бессознательной динамики для исследования и лечения нарушений развития психики особенно важно именно в сфере психосоматики. Вместо изолированного биологического организма – физиологического аппарата с его биохимическими процессами и закономерностями, каким его представляет естественнонаучная медицина и индивидуально-психологическая модель психотерапии, – тут рассматривается «сверхорганизм», как назвал группу английский философ Гоббс еще в 1651 году. Этот «сверхорганизм», основная единица биологического, психического и социального существования человека и группы, отграниченное поле многомерно детерминированных и взаимовлияющих сил, может стать основой терапии психосоматических расстройств.

Групповая работа с психосоматической имеет следующие преимущества: во-первых, она адекватна причинам предрасположенности к психосоматическим нарушениям, во-вторых, соответствует пусковым ситуациям, в которых манифестировало заболевание. Непрямая интерпретация, свойственная групповой терапии, позволяет легче справиться со специфическими защитами симптоматического поведения. Пациент может идентифицировать себя с другими участниками и усваивать интерпретации терапевта и группы, обращенные к другим. Исключительно важно, что терапевтическая группа позволяет дать пациенту прямую конфронтацию относительно его поведения. Групповой психотерапевт может быть значительно активнее, чем в индивидуальной терапии, поскольку группа в целом в состоянии конструктивно использовать конфронтацию, поддерживая отдельного пациента. Активная конфронтация тут особенно важна потому, что психосоматический пациент не склонен активно поддерживать терапевтический контакт или давать нужный материал для обсуждения в виде фантазий и осмысления своих проблем. Напротив, терапевту приходится самому активно обращаться к пациенту, он должен давать прямую конфронтацию и провоцировать пациента, а одновременно выражать свое участие и теплоту, активно проявлять эмпатию. Следовательно, тут требуется прямое и активное воздействие, чтобы помочь пациенту выразить свои чувства, которые он зачастую вообще не осознает.

В особенности тут важна работа с деструктивной агрессией пациента, в которой проявляется его конфликт идентичности. Деструктивная агрессия является не инстинктом, который надо смягчить и дисциплинировать, а реактивным защитным механизмом у пациента, который в раннем детстве страдал от экзистенциального страха быть покинутым. Деструктивную агрессию можно превратить в конструктивную, если удастся создать терапевтическую ситуацию, в которой пациент может экстернализировать интернализованную первичную группу и ее деструктивную динамику и вновь пережить связанный с этим экзистенциальный страх. Лишь когда удается осознать деструктивную агрессию, ее межличностное происхождение в интернализованной первичной группе, лишь тогда достигается тот уровень терапии, на котором возможна проработка бессознательного конфликта идентичности. Лишь тогда психосоматический пациент может пережить изменение: перейти от заместительной идентичности к подлинной, когда без иррационального чувства вины и страха он способен отстаивать рамки своей идентичности вовне и внутри, расширяя ее благодаря конструктивной агрессии и креативности (Аммон, 2000).

Таким образом, групповая терапия особенно ценна при работе с деструктивной агрессией, как бы она ни проявлялась. Группа становится экспериментальной площадкой, лабораторией, где пациент может исследовать свое актуальное поведение в различных группах, которые его окружали и окружают в жизни. Одновременно, это и ситуация переноса, где группа в восприятии пациента воспроизводит его семью, а потому становится ареной его бессознательных конфликтов Эдипового уровня. Тем самым создается ситуация, в которой проявляются все аспекты и фазы развития Я и инстинктов в контексте межличностной динамики бессознательных групповых процессов, что создает предпосылку для осознания пациентом своих конфликтов.

В ходе группового терапевтического процесса, который восполняет развитие Я и идентичности, психосоматическая симптоматика теряет для пациента свою функциональную ценность. По мере того как из-за фасада психосоматической ложной идентичности появляется идентичность подлинная, симптомы начинают исчезать. В конце терапии, когда происходит расставание с терапевтом и группой, часто наблюдается реактивация симптоматического поведения, что необходимо достаточно быстро проработать. «Психосоматический статус» тут уже не заменяет идентичность, он стал костюмом, который можно снять без вреда для личности. Можно сказать, что процесс расставания с группой и психотерапевтом ставит точку в формировании собственной идентичности.