Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

В ходе группового терапевтического процесса, который восполняет развитие Я и идентичности, психосоматическая симптоматика теряет для пациента свою функциональную ценность. По мере того как из-за фасада психосоматической ложной идентичности появляется идентичность подлинная, симптомы начинают исчезать. В конце терапии, когда происходит расставание с терапевтом и группой, часто наблюдается реактивация симптоматического поведения, что необходимо достаточно быстро проработать. «Психосоматический статус» тут уже не заменяет идентичность, он стал костюмом, который можно снять без вреда для личности. Можно сказать, что процесс расставания с группой и психотерапевтом ставит точку в формировании собственной идентичности.

В данном контексте встает вопрос о показаниях к групповой терапии. Всегда есть пациенты, которые из-за своего яркого страха перед группой неспособны продуктивно работать в ситуации групповой терапии. В то же время группа предоставляет оптимальные возможности для проработки проблематики пассивности и соперничества. Если где-то в процессе развития появился, например, негативный перенос или возникла патологическая привязанность к родителям, то группа поначалу способна обеспечить безопасность в большей мере, нежели индивидуальная терапия, где терапевт порой напоминает одного из родителей. Групповая ситуация имеет преимущество также и в том, что пациент не может тут оставаться в позиции исключительного человека, в позиции любимого ребенка. Однако есть пациенты, которые испытывают настолько сильную потребность в позитивном отношении, что на какое-то время им необходимо предоставить такую возможность. Однако эти контакты не должны порождать отношений соперничества в группе.

Поскольку открытые межчеловеческие отношения у пациентов с нарушениями пищевого поведения чаще всего затруднены, а вследствие этого принцип удовольствия не может реализоваться в реальном контакте, на передний план почти всегда выступают принципы власти и бегства. В начале групповой терапии самые активные пациенты своим симптоматическим поведением пытаются превратить остальных членов в статистов своей драмы. Такие пациенты требуют, чтобы другие обслуживали их психологические нужды. Они пытаются дирижировать группой и при этом также претендуют на роль терапевта.

Очень часто психосоматический пациент не умеет мечтать и фантазировать. У многих таких пациентов в ходе работы, особенно при тенденции к соперничеству, становится очевидным, что речь здесь идет не об абсолютном дефиците, а о блокировке психических функций. Мечты и фантазии дают возможность понять значение языка органов. Кроме того, группа предоставляет прекрасную возможность для развития способности общаться, которая не получила должного развития в семье в ранние годы жизни пациента. При этом речь идет не просто о катарсисе и отреагировании и не о формализованной психодраме для отдельных членов, а скорее о групповом событии, в котором на поверхность выходит динамика первичных процессов, спрятанных от сознания. Тут пациент может обучаться и невербальной, и вербальной коммуникации, что восполняет развитие его личности, нарушенное в детстве.

Необходимо отметить, что исследования говорят о том, что тут следует отдавать предпочтение гомогенной группе, то есть группе, в которой собраны пациенты с определенным типом нарушения пищевого поведения. Вместе с тем в гомогенной группе формируется более устойчивое защитное поведение. Пациенты могут воспринимать себя как группу исключительных людей или даже героев, и эта нарциссическая выгода может порождать сильнейшее сопротивление проработке переноса и контрпереноса. Но такое сопротивление со временем может спонтанно уменьшиться, особенно если проблема соперничества заставляет членов группы вести себя иначе.

В рамках групповой терапии нарушений пищевого поведения существуют разнообразные подходы. Так, Дитти Доктер (Dokter, 1994) описывает психодраматические группы из 4–6 человек, куда входят пациенты с анорексией и булимией и – в качестве образца – один ассистент или пациент с желаемым весом. Групповая работа тут сочетается с индивидуальной. Психодрама со взрослыми стационарными пациентами проводится в течение 6-12 месяцев при частоте встреч один раз в неделю, она фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно пациентами занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до самых значимых.

В настоящем справочнике мы приводим описание одного из направлений групповой психотерапии для лечения нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения – семейной психодрамы. Указанный групповой подход к терапии пищевого поведения имеет свои специфические цели и задачи, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе.

И. Ялом (Ялом, 2000) выделил десять лечебных факторов, характерных для большинства групп:

1. Сплоченность. Прочность, единство межличностных взаимодействий в группе рассматривается как условие, способствующее достижению успеха.

2. Внушение надежды. Вера в успешность группового процесса или надежда на избавление от симптома сами по себе оказывают терапевтическое воздействие.

3. Обобщение. До прихода в группу люди склонны считать свои проблемы уникальными, но в процессе работы начинают осознавать, что и другие имеют похожие проблемы, также испытывают чувство неполноценности и отчуждение от людей.

4. Альтруизм. Сознание того, что каждый в группе нужен и полезен другим, оказывает терапевтическое воздействие.

5. Доступ к информации. В большинстве групп используются дидактическое инструктирование и информирование.

6. Множественный перенос. Любые трудности в сфере общения и социальной адаптации, детерминированные событиями настоящего или прошлого, особенно эмоциональными нарушениями в семье, проявляются в группе, которая, согласно психодинамической теории, сама становится похожей на семью. Эмоциональная привязанность участника к руководителю, другим участникам или группе в целом исследуется в ходе работы и при необходимости подвергается реалистичной переоценке.

7. Межличностное обучение. Группа служит испытательным полигоном для исследования положительных и отрицательных эмоциональных реакций и тестирования новых видов поведения. Члены группы могут открыто просить других о помощи и поддержке, а также испытывать и выражать аффекты, что ведет к корригирующим эмоциональным переживаниям.

8. Развитие навыков общения. Прямо или косвенно участники совершенствуют свое умение общаться. Для развития межличностных навыков тут используются различные методики, в том числе обратная связь и ролевая игра.

9. Имитирующее поведение. Часто люди учатся вести себя, наблюдая за поведением других. В начале группового процесса они подражают поведению руководителя или популярных членов группы ради получения одобрения. Постепенно участники начинают экспериментировать, используя множество различных образцов поведения, предлагаемых в группе.

10. Катарсис. Обсуждение скрытых или подавленных «неприемлемых» потребностей, сосредоточение внимания на таких неисследованных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведет к психологическому очищению, облегчению и свободе. Однако главная ценность катарсиса – это усиление сплоченности вследствие интенсивного взаимодействия в обстановке безопасности и понимания.

Ошибочно видеть цель групповой терапии только в социализации. Гораздо важнее, что эффективно работающая группа способствует пониманию себя и решению личных проблем. Участник группы получает возможность не только успешно взаимодействовать с другими, но и достигать внутреннего комфорта и в полной мере использовать собственный потенциал. Иными словами, групповая терапия должна способствовать внутренней адаптации к собственной жизни, любви и работе (Ормонт, 1998).

В идеале всякая терапия дает знания – она помогает людям понять, что неосознанно они сами мешают себе достичь того, чего, по их словам, они хотят, и во многих случаях действительно повторяют свои прежние ошибки. Хорошая терапия помогает людям оценить ту роль, которую они сами играют в своих проблемах, создавая свою судьбу.

В дополнение к перечисленным выше преимуществам групповой формы работы Ормонт (1998) предложил следующее:

1. Группа выявляет саморазрушительное поведение. Эти формы поведения могут остаться за пределами внимания в процессе индивидуальной терапии. Особенно желательно выявить те виды деструктивного поведения, которые присущи участнику группы в реальной жизни.

2. Группа позволяет ее членам понять, как их воспринимают другие. В групповой терапии пациент имеет преимущество, заключающееся в том, что люди реагируют на его поведение раскрепощенно, без оговорок, часто так, как не может этого сделать индивидуальный терапевт, по крайней мере до того, как терапия начнет давать положительный результат.