Взаимоотношения исследовательской и практической психологии - Коллектив авторов

Тенденция к объективации, уменьшению по возможности субъективной роли экспертной оценки в принятии решений в целом должна быть признана прогрессивной по нескольким основаниям.

Во-первых, психологические исследования показывают подверженность экспертной оценки различным искажающим влияниям. Так, в известном эксперименте Чепменов было показано, что корреляции, меньшие, чем r=0,6, не воспринимаются клиницистами «на глаз», если у них нет предварительной гипотезы о присутствии этих корреляций. Более того, если предварительная гипотеза наличествует, то корреляции видятся даже там, где их нет или даже их знак отрицателен. Экспертное суждение, таким образом, весьма зависимо от предварительных установок клиницистов.

Во-вторых, эксперты могут иметь свои интересы в отношении оценки различных видов лечения. Искажения могут происходить по причине вольного или невольного завышения авторами или адептами научных школ результатов применения методов, принадлежащих самим авторам или выработанных в их школах.

В-третьих, даже если предположить наличие в научном сообществе идеальных экспертов, обладающих полной прозрачностью и объективностью оценок, все равно для признания их экспертного уровня научному сообществу необходимы объективные критерии оценки, которые можно было бы сравнить с оценками этих экспертов.

Собственно интенсивное развитие доказательных подходов в медицине началось после того, как была показана неэффективность ряда подходов к лечению, рекомендуемых на основе экспертного мнения. Эксперты вырабатывают заключение во многом на основании А-взаимодействия. В лечение закладывается логика, вытекающая из исследования процесса. Если становится известна причина болезнетворного явления, то поиск направляется на механизмы устранения этой причины. Запуск этого механизма и воспринимается как логичный способ лечения заболевания.

Вместе с тем очевидно, что доказательная медицина вызывает одобрение далеко не у всех медиков. Снижение роли экспертного мнения не доставляет особого удовольствия самим экспертам. Вынесение вердикта относительно успешности лечения становится процедурой, несущей значительно меньший личный творческий вклад. Медицинское познание превращается в гигантскую машину, стремящуюся к превращению специалистов в винтики механизма. Логика медицинского рассуждения уступает место процессу поиска необходимой информации.

Порой высказывается мнение, что доказательная медицина – метод давления бюрократов на медиков. Кроме того, доказательная медицина требует изменения работы практикующего врача. Становится необходимым отслеживать результаты многочисленных исследовательских работ, публикуемых в различных журналах, причем главным образом на английском языке.

Новые медицинские подходы не прошли бесследно для психологии. Психологическая практика в ряде западных стран достаточно быстро оказалась затронута доказательным движением. В результате психотерапевтические исследования получили второе дыхание. Надежность свидетельств исследований в пользу того или иного вида психотерапии стала восприниматься как существенно превышающая надежность экспертных оценок авторитетных психотерапевтов. Тот факт, что внутри психотерапии существует непрекращающаяся борьба школ, еще больше склоняет чашу весов в пользу идеи объективации методов оценки эффективности вида психотерапии.

Развитие доказательной практики имеет и организационные последствия. Так, Американская психологическая ассоциация создала по этой проблеме специальную комиссию, которая занялась выявлением видов терапии, эффективность которых может считаться доказанной научными исследованиями. При этом доказательность данных в пользу или против конкретного вида психотерапии была разделена на несколько уровней, на верхнем находятся множественные подтверждения эффективности с помощью рандомизированных контрольных испытаний двойным слепым методом. В 1995 г. комиссия опубликовала список из 25 видов психотерапии, эффективность которых доказана. К 1998 г. список был расширен до 71 наименования. Многие финансирующие психотерапию организации на локальном, региональном и федеральном уровнях стали использовать этот список для ограничения финансирования теми видами терапии, которые оказались в списке (Levant, 2005).

Американская психологическая ассоциация вновь обратилась к проблеме доказательной психологической практики, создав новую комиссию. В ее докладе, в частности, было дано определение: доказательная психологическая практика – соединение высококачественных научных исследований с клиническим экспертным опытом в контексте особенностей, культуры и предпочтений пациента (Evidence-based practice in psychology, 2006).

Следует сказать, что проблематика доказательной психологической практики вызвала весьма эмоционально проходящие дебаты. Можно выделить несколько групп оснований, действующих как за, так и против этого подхода. В пользу доказательной практики работает следующее.

Во-первых, для административного регулирования и финансирования психологической практики важным элементом является оценка ее результатов. Правоохранительная система, законодательство, государственные органы, страховые организации спрашивают у врачей и психотерапевтов обоснования того, что их деятельность оптимальна. Поэтому доказательная практика оказывается привлекательной для администрирования. Так, североамериканский штат Орегон установил, что с 2007 г. 75 % услуг в области душевного здоровья и наркологии, оплачиваемых штатом, должны основываться на доказательной терапии.

Во-вторых, обратная связь является необходимым элементом работы по совершенствованию психологических и психотерапевтических техник. Без понимания того, насколько хороши или плохи результаты применения того или иного метода, невозможно рациональное совершенствование деятельности практикующего психолога или психотерапевта.

В-третьих, идея доказательной практики является привлекательной для клиентов, которые получают удостоверение надежности и обоснованности предлагаемых им услуг. Тем самым у психотерапевтов появляется возможность объявить, что практикуют доказательный метод.

В то же время многие практики относятся к доказательному подходу с большой настороженностью. В деятельности психолога-практика в разных сочетаниях присутствуют две стороны. Одна из них, наиболее творческая, связана с разработкой новых технологий психологической работы. Другая заключается в том, чтобы эти технологии использовать и реализовывать для пользы конкретному пациенту. Конечно, среди психотерапевтов есть те, кто внес своего больше, и те, кому это удалось меньше, но все же творческий характер профессии определяется тем, что у каждого есть потенциальная возможность своего вклада. Доказательная практика в тех формах, в каких она сейчас намечается, фактически вынуждает психотерапевтов быть исполнителями чужих технологий, допуская, возможно, и существование категории «инженеров», которым поручено эти технологии создавать и совершенствовать. Кроме того, между первыми и вторыми встают преподаватели и тренеры, которые тиражируют технологии, обучая практиков-исполнителей их использованию. Такая перспектива мало кого радует. Как пишет известный психотерапевт, «туда, где все ясно, приходят учиться те, кому важно, чтобы все было ясно, а если над ними еще и простерта длань обязательного, не ими выбранного супервизора и ему тоже все ясно… и если все „методики, техники и приемы“ описаны в методических рекомендациях, то, пожалуй, по сравнению с этим царством гармонии кабинет психотерапевта в районном ПНД советских времен еще покажется оазисом в пустыне» (Михайлова, 2006, с. 80).

В некоторых случаях психотерапевты, особенно западные, чувствуют себя финансово задетыми ограничениями, побуждающими к занятиям доказательной практикой. Порой высказываются предположения, что доказательная психотерапия может быть использована как рычаг манипуляций со стороны компаний в отношении психотерапевтов.

Субъективные проблемы доказательной психологической практики дополняются объективными, на которые обращают внимание ее противники. Этому способствует и то обстоятельство, что психотерапевтические исследования стали развиваться намного позже психотерапии и являются еще достаточно молодой сферой исследований.

Возникает, например, законный вопрос, откуда придут новые технологии, если самостоятельное экспериментирование и отклонение от алгоритмов в работе с пациентом не приветствуется? В медицине эти технологии приходят из А-взаимодействия, затем проверяются на морских свинках или кроликах и лишь потом допускаются до применения на людях. А как быть психотерапии, А-взаимодействие в которой пока не достигло подобных высот, а отработка методов лечения словом на мышах вряд ли разумна?