Взаимоотношения исследовательской и практической психологии - Коллектив авторов

Основой для разработки собственной модели стали все же клинические наблюдения Бека, который заметил, что пациенты с депрессией склонны к спонтанно появляющимся сериям негативных мыслей о себе, окружающем мире и будущем. Он назвал этот феномен «автоматическим мышлением» и интерпретировал его в терминах, заимствованных из такой отрасли экспериментальной психологии, как когнитивная психология. На этой основе он разработал свой метод терапии, который предполагает выявление и оценку негативных мыслей. Более того, Бек стал активно проводить исследования, разработав для этого несколько психометрически выверенных опросников депрессии и тревоги – Тест депрессии, Шкалу безнадежности, Шкалу суицидальных мыслей, Тест тревожности, а также детско-подростковый опросник.

Теория Бека представляет собой по существу модель локального механизма, которая, с одной стороны, служит базой для психотерапевтической технологии, а с другой, опирается на экспериментальные данные и, что очень важно, сформулирована на языке, используемом в экспериментальной психологии.

Таким образом, можно констатировать, что в психотерапии сегодня реальной среди прочих является и схема А-взаимодействия, основанная на использовании локальных моделей механизмов. Эффективность ее результатов документирована соответствующими исследованиями и признана Американской психологической ассоциацией и другими авторитетными организациями.

В-взаимодействие

Если примеры А-взаимодействия легко найти в каждой серьезной психологической книге, то с В-взаимодействием дело обстоит гораздо сложнее. Это обстоятельство неслучайно, поскольку в нашей стране исследование процесса психотерапии и ее результата развито весьма слабо. В то же время на Западе В-взаимодействие фундаментальной науки с психотерапией имеет долгую и драматичную историю.

Особенность психологической практики заключается в том, что не всегда удается объективно оценить ее результат, который субъективен в том смысле, что связан с изменением состояния субъекта. Кроме того, вокруг оценки результатов психологического воздействия существует много заинтересованных лиц. В первую очередь, заинтересованным выступает сам специалист-практик, профессиональная репутация которого находится в прямой зависимости от оценки результата его воздействия со всеми вытекающими последствиями. В результате для осуществления систематической оценки практического воздействия в психологии надо применять большие усилия, и при наличии групп людей, не заинтересованных в ее осуществлении, возникает естественный соблазн отказаться от столь трудного занятия.

В конце 1940–начале 1950-х годов Г. Айзенк в пылу борьбы с психоанализом и ниспровержения З. Фрейда в ряде статей утверждал, что психотерапия совершенно неэффективна (Eysenck, 1949, 1950). Наиболее аргументированно эта позиция была изложена в статье 1952 г., где суммированы литературные данные по 19 исследованиям, включающим порядка 700 кейсов. Г. Айзенк следующим образом подводит итоги анализа таблиц с цифрами, полученными в этих исследованиях: «Пациенты, которых лечили с помощью психоанализа, продемонстрировали улучшение в 44 % случаев; пациенты, которых лечили эклектическим методом, продемонстрировали улучшение в 64 % случаев; пациенты, которые только имели повседневный уход или лечились врачами-терапевтами, продемонстрировали улучшение в 72 % случаев. Таким образом, создается впечатление обратной зависимости между выздоровлением и психотерапией: чем больше психотерапии, тем меньше процент выздоровления»[5] (Eysenck, 1952, р. 322).

И далее: «Не получено доказательств, что психотерапия, фрейдистская или какая-либо другая, облегчает выздоровление невротичного пациента. Данные показывают, что примерно две трети невротиков выздоровеют или существенно улучшат свое состояние в течение примерно двух лет с момента начала их болезни, получают они психотерапевтическую помощь или нет. Эти цифры оказываются удивительно постоянными от одного исследования к другому, независимо от типа пациентов, применяемых критериев выздоровления или используемого метода терапии. Для невротика эти данные оптимистичны, но они вряд ли могут быть названы подтверждающими утверждения психотерапевтов» (Eysenck, 1952, р. 323).

На убедительный ответ Г. Айзенку понадобились четверть века и продвижение в двух направлениях. С одной стороны, в течение этого времени были проведены несколько сот исследований процесса психотерапии, которые, однако, давали различные результаты: где-то ее благотворный эффект подтверждался, где-то нет. С другой стороны, для разрешения противоречий в результатах отдельных исследований был разработан новый статистический метод, нашедший впоследствии широкое применение как в психологии, так и за ее пределами – мета-анализ. Мета-анализ позволяет комбинировать результаты многих исследований, получая общую оценку размера эффектов не путем простого усреднения, как это делал Г. Айзенк, а более сложным и математически обоснованным способом, учитывая объем выборки и надежность исследования, фиксированные и случайные эффекты, публикационный сдвиг, промежуточные переменные и т. д. В 1977 г. М. Смит и Дж. Гласс опубликовали результаты мета-анализа 375 исследований, в котором была обоснована эффективность психотерапии (Smith, Glass, 1977). Примечательно, что сам Г. Айзенк не принял результатов этого исследования, назвав мета-анализ «упражнением в мега-глупости». В этом случае, к сожалению, один из наиболее известных психологов ХХ в. выступил противником нового метода, который впоследствии бурно развивался и сегодня широко используется в психологии и за ее пределами, например, в медицине.

Из этих давно отшумевших на Западе (в нашей стране психоанализ в то время был не в чести) дебатов можно сделать ряд выводов.

Во-первых, по большому счету исследования психотерапевтического процесса ставили в то время на кон саму судьбу психотерапии. Если бы тогда оказалось, что Г. Айзенк прав, то вряд ли сегодня в университетах сохранились кафедры психотерапии, а психотерапевтическая практика, если бы и продолжила существование, то в относительно свернутом виде. Для современного исследователя дебаты тех времен – часть «памяти культуры», однако, оценивая взаимодействие теоретико-эмпирической науки и психологической практики, важно осознавать, что, не будь в середине ХХ в. эффективность психотерапии обоснована методом контролируемого и проверяемого научного исследования, то вряд ли в настоящее время она была бы много респектабельнее астрологии, к исследованию которой, кстати, Г. Айзенк тоже приложил свои усилия.

Во-вторых, эффект психотерапии в сравнении со спонтанно протекающими процессами выздоровления не настолько велик, чтобы его можно было бесспорно констатировать при помощи простейших средств. Даже достаточно солидная база, собранная Г. Айзенком к 1952 г. в сочетании с примененным им простым, но внешне логичным методом анализа данных оказались недостаточными.

В-третьих, из недостаточности элементарных средств следует необходимость разработки и применения более продвинутых методов как в области обработки данных (например, мета-анализ), так и планирования исследования (например, двойной слепой рандомизированный метод).

В-четвертых, научное сообщество должно изъявлять готовность принимать результаты, полученные контролируемыми и воспроизводимыми методами, даже если их результаты противоречат мнению заметной части представителей этого сообщества. Именно на этом пути, а не в огульном отрицании лежит возможность дальнейшего прогресса, в котором в конечном счете заинтересованы все стороны.

С тех пор исследования психотерапевтического процесса стали направляться на более тонкие вопросы. Прежде всего выявлены и продолжают выявляться предметы и методы терапии, которые оказываются эффективными, и те, которые оказываются неэффективными. В целом результат, зафиксированный М. Смит и Дж. Глассом, повторяется: терапия приводит к улучшению состояния пациента по сравнению с плацебо и тем более нахождением на листе ожидания. Это, однако, происходит не во всех случаях, некоторые принятые виды терапии не показывают эффективности в сравнении с контролем в отношении ряда расстройств. Так, например, выявлено, что и групповая, и индивидуальная когнитивная терапия неэффективна для лечения стресса, связанного с трудовой деятельностью (de Vente et al., 2008).

Далее можно сравнить между собой разные типы терапии в плане их эффективности в применении к одному и тому же типу расстройства. Это сравнение отнюдь не всегда подтверждает принимаемый порой в литературе за данность так называемый парадокс эквивалентности, состоящий в том, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова (Калмыкова, Кэхеле, 2000; Хайгл-Эверс и др., 2001). Например, мета-анализ на основе 12 рандомизированных контролируемых испытаний с 754 пациентами показал большую эффективность (d=0,54) терапии алкоголизма в паре с супругом в сравнении с индивидуальной терапией (Powers et al., 2008). Другой мета-анализ показал, что в отношении панического расстройства когнитивно-бихевиоральная терапия работает эффективнее тренинга релаксации (Martin et al., 2000).