Взаимоотношения исследовательской и практической психологии - Коллектив авторов

Далее можно сравнить между собой разные типы терапии в плане их эффективности в применении к одному и тому же типу расстройства. Это сравнение отнюдь не всегда подтверждает принимаемый порой в литературе за данность так называемый парадокс эквивалентности, состоящий в том, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова (Калмыкова, Кэхеле, 2000; Хайгл-Эверс и др., 2001). Например, мета-анализ на основе 12 рандомизированных контролируемых испытаний с 754 пациентами показал большую эффективность (d=0,54) терапии алкоголизма в паре с супругом в сравнении с индивидуальной терапией (Powers et al., 2008). Другой мета-анализ показал, что в отношении панического расстройства когнитивно-бихевиоральная терапия работает эффективнее тренинга релаксации (Martin et al., 2000).

Нередко, впрочем, разные виды терапии оказываются равно эффективными. Например, для обсессивно-компульсивного расстройства одинаково эффективными оказываются контролируемая терапевтом и контролируемая пациентом экспозиция (Oppen et al., 2010).

Другие исследования сравнивают различные организационные формы терапии, такие как амбулаторный, дневной и полный стационары (Bartak et al., 2010; Bartak et al., 2011).

Есть исследования, сравнивающие эффективность психотерапии и медикаментозной терапии. В некоторых случаях психотерапия на фоне медикаментозной терапии выглядит весьма неплохо, в других случаях – проигрывает, как, например, в случае старческих тревожных расстройств (Schuurmans et al., 2009).

Эффективность психотерапии зависит далеко не только от метода, и это обстоятельство также нашло отражение в психотерапевтических исследованиях. Важную роль играют особенности пациента. Пример исследования этого обстоятельства: показано, что бихевиоральный тренинг родителей при терапии гиперактивности и дефицита внимания у детей эффективнее при наличии у матери определенных черт, а именно – высокой самоэффективности (Hoofdakker et al., 2009).

Примеры такого рода исследований легко дополнить.

Важную роль в успехе психотерапии играют личность психотерапевта и установившийся между психотерапевтом и клиентом психотерапевтический альянс. Дж. Норкросс приводит итоговые данные, обобщающие влияние различных факторов на успех психотерапии (Norcross J., электронный ресурс). Психотерапевтический метод (8 % объясненной дисперсии) оказался лишь чуть более важным фактором, чем индивидуальность психотерапевта (7 %), и менее важным, чем сложившиеся терапевтические отношения (10 %) и вклад пациента (25 %). Еще 5 % приходится на взаимодействие перечисленных факторов. Хотя необъясненная дисперсия составляет по этой оценке 45 %, все же можно констатировать, что в сфере психотерапевтических исследований проделана огромная работа, уже к настоящему моменту пролившая свет на ряд важных вопросов.

Можно констатировать, что В-данные в сфере психотерапии на сегодняшний день добываются в большем объеме, чем релевантные А-данные. Вместе с тем В-данные играют специфическую роль в прогрессе научного знания и практических технологий. Эти данные не столько эвристичны, сколько служат оценке и контролю того, что разработано практиками на основе их интуиции и озарений. Хотя функции объективной оценки и контроля чрезвычайно важны для здорового развития любой научной теории и практики, они не всегда вызывают доболжелательное отношение у многих представителей профессионального сообщества.

Существует ограничение и на тип научного знания, к которому приводит опора на В-данные. Исследования процесса психотерапии обнаруживают факторы, которые влияют на протекание этого процесса, но не на его механизмы. В то же время несомненно, что эти исследования расширяют совокупность объективных методов, находящихся в распоряжении психологической науки.

Есть ли перспективы у исследований процесса психотерапии в плане производства нового знания? В этой связи примечателен подход К. Граве, который предлагает выделять в различных реально практикуемых видах психотерапии общие факторы, компоненты, которые и могут являться реально действующими, независимо от тех представлений, которые вложили их разработчики. Продуктивный характер этого анализа связан с тем, что психотерапевтическая практика рассматривается не как выражение гипотезы разработчика, а как объект, функционирование которого самому разработчику не вполне ясно. Приходящий со стороны исследователь предлагает собственную сетку понятий для анализа того, что происходит между терапевтом и его пациентом. Например, в процессе психотерапевтического взаимодействия может в большей или меньшей степени происходить «прояснение истинных чувств» пациента. Исследователь «оцифровывает» различные психотерапевтические случаи с точки зрения того, в какой степени в них удалось достичь этого «прояснения истинных чувств», с тем, чтобы потом сопоставить с эффективностью воздействия.

Мы не имеем возможности давать здесь оценку успешности проекта К. Граве и др. Он сам полагает, что именно на подобном пути возможно превращение психотерапии из конфессии в профессию (Grawe et al., 1994). В то же время есть и весьма критические оценки (см., например: Притц, 1997). Здесь важно подчеркнуть, что исследования процесса психотерапии в принципе могут послужить чему-то большему, чем простая проверка эффективности, а именно выполнять эвристическую функцию в разработке новых подходов и методов. Для этого, однако, сам психотерапевтический процесс должен стать предметом теоретического анализа исследователя, выделяющего общие элементы, инварианты в различных подходах, а дальше сопоставляющего их путем статистического анализа данных, используя хорошо известные академическим психологам методы типа множественного регрессионного анализа.

Совокупность вопросов, возникающих, в частности, в связи с подходом Граве, – это пример совместного движения теоретико-экспериментальной науки и практики, в котором они интегрируются, познавая человека. Психологическая практика создает ситуации, в исследование которых включается теоретико-экспериментальная наука. Другой пример – исследование методом анализа единичных случаев, что у нас часто обозначают английским словосочетанием «case study». Это довольно известный метод, наиболее широко используемый в организационной и политической психологии. Возможно, именно на этом пути лежит главная возможность совершенствования В-взаимодействия в сфере психотерапии. В этом случае открывается принципиальная возможность исследовать в одном эксперименте не эффективность психотерапевтического алгоритма в целом, а воздействие его различных временных отрезков по отдельности, причем в связи с индивидуальными особенностями терапевта и пациента. Возможно также, что применение этого метода в сфере психотерапевтических исследований может дать толчок его развитию и применению в других областях психологии.

Доказательная психологическая практика

Важные для психотерапевтической практики события произошли, когда психотерапевтические исследования попали в контекст доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, 1992), образовав так называемую доказательную психологическую практику. Под доказательной медициной понимается, согласно определению рабочей группы 1992 г., «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных» (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Казалось бы, что в этом кардинально нового по сравнению с традиционным подходом к медицинской практике? Разве доказательства эффективности и безопасности не являлись всегда решающим аргументом для применения того или иного способа лечения? Необходимо, однако, принять во внимание, что традиционно рекомендации по выбору метода лечения, вошедшие в учебники медицины, во многом основывались на мнении авторитетных специалистов в соответствующих областях, а не на собранных в различных клиниках и статистически обоснованных доказательствах (Царенко, 2004). Доказательная медицина, таким образом, связана с перераспределением весов аргументации: уменьшается вес экспертного суждения и увеличивается – статистических доказательств, полученных в результате контролируемых экспериментов. Фактически происходит признание несовершенства экспертной оценки и ее частичное вытеснение (или дополнение) более объективированными методами (Журавлев, Ушаков, 2011в).

Тенденция к объективации, уменьшению по возможности субъективной роли экспертной оценки в принятии решений в целом должна быть признана прогрессивной по нескольким основаниям.

Во-первых, психологические исследования показывают подверженность экспертной оценки различным искажающим влияниям. Так, в известном эксперименте Чепменов было показано, что корреляции, меньшие, чем r=0,6, не воспринимаются клиницистами «на глаз», если у них нет предварительной гипотезы о присутствии этих корреляций. Более того, если предварительная гипотеза наличествует, то корреляции видятся даже там, где их нет или даже их знак отрицателен. Экспертное суждение, таким образом, весьма зависимо от предварительных установок клиницистов.