Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Для большинства истеричных пациентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей и психотерапевтов. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, описанный Фрейдом. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается через соматический симптом, который становится его символом. Поэтому такие люди беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т. п. Большинство истеричных пациентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают о своих болезнях в прошлом.

Важно помнить, что невротические симптомы несут в себе вторичную выгоду для пациента. Этого пациент не осознает или осознает лишь частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:

1) «наказывают» людей, к которым пациент испытывает вражду;

2) помогают избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;

3) помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя внимание.

Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными пациентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у терапевта подозрение, что пациент неискренен и прибегает к симуляции. Разобраться в ситуации терапевту помогает интуиция, которую не следует игнорировать. Полагаясь на интуицию, можно не только идентифицировать истеричного пациента, но и избежать разнообразных ловушек, таящихся в работе с ним.

В начале терапии следует установить эмоциональный рабочий альянс и обговорить ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта; это быстрый и легкий процесс с относительно здоровым пациентом благодаря общей склонности истериков к контактам. Затем терапевт, который ведет себя ненавязчиво, но тепло и избегает самораскрытия, тем самым дает сформироваться переносу. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи – по мере того как они появляются на сессии.

Критически важно, чтобы истерический пациент осознавал свои проблемы самостоятельно. Поспешность интерпретации может только испугать людей с истерической чувствительностью, это будет воспринято пациентом лишь как свидетельство большей власти и ума терапевта. Комментарии терапевта, в которых косвенно звучит утверждение: «Я знаю вас лучше, чем вы сами», порождают во внутреннем мире истерического пациента образ кастрации или пенетрации. Лучше задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что пациент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, – вот к чему сводится эффективная техника работы с такими пациентами.

Психотерапия мазохистических пациентов. Пациенты мазохистического типа склонны воспроизводить при работе с терапевтом драму ребенка, который нуждается в заботе, но получает ее, только когда страдает. Терапевта они могут воспринимать как родителя: его нужно заставить спасти и утешить пациента, который слишком слаб, запуган и беззащитен, чтобы справляться с требованиями жизни без посторонней помощи. При более мягких вариантах пациент все равно демонстрирует свою беспомощность перед лицом житейских невзгод, хотя и признает, что единственный способ справиться с трудностями состоит в том, чтобы быть терпеливым, стойким или даже бодрым перед лицом неудач.

Таким образом, субъективная задача пациента – убедить терапевта, что пациент: (1) нуждается в спасении и (2) спасения заслуживает. За этими целями стоит страх того, что терапевт – невнимательный, рассеянный, эгоистичный, критичный или жестокий человек, обладающий авторитетом. Он будет разоблачать пациента, возлагать на него вину за то, что тот стал жертвой преследования, и наконец, прервет с ним отношения. Эти фантазии и опасения могут быть как сознательными, так и бессознательными, эго-синтонными или эго-дистонными – в зависимости от уровня личностной структуры пациента. Кроме того, такие люди живут в состоянии плохо осознаваемого страха, что их недостатки заметят и они будут отвергнуты за свою греховность. Чтобы бороться с этими страхами, они пытаются показать свою беспомощность и свои попытки быть хорошими.

Так как мазохистическая личность остро нуждается в модели здорового самоутверждения, то человеческие особенности терапевта, отражающиеся в том, как он структурирует терапевтическое сотрудничество, самый важный фактор терапевтического успеха именно для данного типа пациентов. Способность терапевта противостоять попыткам его эксплуатировать или способность помогать, не испытывая негодование при неудачах, открывает совершенно новые возможности для того, кто в силу воспитания привык жертвовать всеми своими интересами ради других. Следовательно, первое правило при работе с таким пациентом – не служить моделью мазохизма.

Пациенту мазохистического типа не принесет пользы ощущение, что его терпят при покладистом поведении. Ему нужно почувствовать, что его принимают даже тогда, когда он выходит из себя. Более того, ему необходимо понять, что гнев естествен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и что это легко понимают другие люди. Большинство опытных терапевтов советуют не выражать сочувствия мазохистическим пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Правильнее всегда подчеркивать способность пациента улучшить свое положение. Такие неинфантилизирующие реакции терапевта, обращенные к Эго, способны вызвать раздражение у пациента, который полагает, что можно добиться теплого отношения к себе единственным способом – продемонстрировав свою беспомощность. Таким образом, эти интервенции дают терапевту возможность поддерживать выражение нормального гнева и показать свое понимание негативных чувств пациента.

Кроме того, что поведение терапевта должно противоречить патологическим ожиданиям мазохистических пациентов, он должен активно исследовать иррациональные, но имеющие большую ценность для пациента убеждения: «Если я достаточно пострадал – я получу любовь»; «Лучший способ борьбы с моими врагами – показать, насколько они жестоки»; «Единственная причина, по которой со мной случалось что-то хорошее, заключается в том, что я себя в должной мере наказал». Для такого пациента характерны магические убеждения, которые связывают защиту своих прав или самоуверенность с наказанием, а самоунижение – с конечным триумфом.

Человек мазохистического типа должен понять: именно борьба за свои права, а не беспомощное страдание вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только когда тот страдал, не очень-то интересуется подробностями невзгод пациента.

Психотерапия маниакально-депрессивных пациентов. Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия и уважения, а также терпеливое желание понять пациента. Поскольку такие люди имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений касательно критики и отвержения, терапевт должен стремиться не осуждать пациента и быть устойчивым в своих эмоциях к нему. Главная цель в работе с депрессивными пациентами – это исследование и интерпретация их реакции на отделение, хотя бы на отделение от терапевта при кратком эпизоде молчания. Длительного молчания тут следует избегать: оно вызывает у пациента чувство собственной непривлекательности и малой ценности, ощущение безнадежности и растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их покидают, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее тот факт, что для них потеря – обычно неосознанно, но люди, близкие к психотическому уровню, иногда это осознают – доказывает, что они плохие: «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете ко мне отвращение», или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода», или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мои грехи». Все это вариации на одну и ту же тему. Очень важно с пониманием относиться к беспокойству депрессивных пациентов по поводу потерь, но не менее важно и то, что терапевт интерпретирует эти чувства.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они все равно во многих случаях боятся заметить свою враждебность по отношению к терапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто мне настолько необходим?» Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных представлений. Вместо этого следует обратить внимание на стоящее за таким вопросом убеждение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Такой пациент может сделать настоящее открытие: оказывается, свободное выражение негативных чувств увеличивает интимность, в то время как фальшь и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого ожидается зависимость, реагирует на это патологически, – именно это в детстве испытали многие депрессивные пациенты. Однако это правило не является верным для отношений с более зрелыми людьми.