Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Терапевт должен помнить, что на консультировании шизоидный пациент ведет себя так же, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти пациенты часто неосознанно стремятся пробудить чувство вины у окружающих. Шизоидный пациент относится к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха поглощения, которая окрашивает и другие его отношения. На ранних фазах терапии для такого пациента характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Терапевту приходится переносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность взаимодействия. Часто шизоид очень чувствителен к своим внутренним реакциям и испытывает благодарность за возможность находиться там, где проявления его личности не вызывают тревоги, пренебрежения или насмешек. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, но не является непреодолимым барьером для отношений. Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера появляется только после нескольких лет работы.

На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, так как пациент испытывает страх вторжения в его внутреннюю жизнь. Комментарии и случайные реакции он может принять с благодарностью, но попытки добиться от шизоидного пациента большей экспрессии приведут его в замешательство, вызовут противодействие и усилят тенденцию к уходу. Терапевтические замечания должны учитывать словарь и образный ряд пациента, это укрепит его чувство реальности и внутренней целостности. Важной частью терапии тут является нормализация.

Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на людей. Терапевт, который показывает шизоиду, что его внутренний мир доступен пониманию, помогает пациенту интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем пациент, обретая самоуважение, начинает понимать, что его трудности не всегда связаны с причудливостью его эмоциональной жизни, но часто отражают ограничения других.

Самым типичным препятствием для терапевтического прогресса с шизоидным пациентом – при условии, что созданы крепкие терапевтические отношения и продолжается работа осознания, – является общая для терапевта и пациента тенденция устроить себе своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга, так что оба участника ожидают терапевтической сессии как передышки от требований внешнего мира. Шизоидам свойственна тенденция, которую невольно может перенять и терапевт: сделать терапевтические отношения скорее заменой жизни, чем основой для решения проблем за пределами терапевтического кабинета. Терапевт сталкивается с дилеммой: он должен развивать у пациента способность лучше функционировать в социальной и личной жизни, но при этом боится напоминать пациенту о том, что они не добиваются этих целей, потому что пациент может почувствовать при этом вторжение, контроль и неуважение к его потребности сохранять дистанцию.

Психотерапия параноидных пациентов. Встретившись с параноидным пациентом, терапевт должен быть готов к недоверию и враждебности. Такие люди постоянно «проверяют», насколько можно доверять терапевту. Работая с параноидными пациентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое вторжение вызывает у них неприязнь.

Прежде всего терапевту необходимо установить стабильный рабочий альянс. Его спокойствие перед лицом сильной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты Я, которые пациент воспринимал как зло, являются обычными человеческими качествами.

Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).

Терапевт может также «присоединиться» к сложной параноидной защите от аффекта. Кроме того, пациенту, страдающему от усиления параноидных реакций, можно помочь, исследуя источники его стресса в ближайшем прошлом. Обычно это ситуации разделения (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачи или – как это ни парадоксально – успех (неудачи унижают; успех активизирует вину всемогущества и страх наказания). Терапевт учит пациента замечать рост своего возбуждения и искать его причины, что иногда вообще предотвращает развитие параноидной реакции.

Обычно не следует применять прямую конфронтацию относительно содержания параноидной идеи. Такие пациенты остро воспринимают эмоции и отношение. Они путаются, когда интерпретируют значение конфронтации (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их представления оспаривают, они, скорее всего, услышат: «Ты псих, раз видишь то, что видишь» – вместо: «Ты неправильно истолковал смысл явления». Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых вмешательств, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизительному подчинению, а отторжение провоцирует возмездие.

Также можно постоянно напоминать пациенту о разнице между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого проявления человеческой природы. Способность терапевта получать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования вовне снижает страх пациента перед его неподконтрольной «злой сущностью».

Кроме того, терапевт должен крайне внимательно относиться к границам отношений. Параноидный пациент все время боится того, что терапевт отступит от своей роли и будет использовать его для каких-то своих целей, не имеющих отношения к работе.

Последовательность в поведении терапевта имеет решающее значение для создания чувства безопасности у параноидного пациента, непоследовательность стимулирует его фантазии всемогущества. Конкретные правила относительно границ (как терапевт относится к тому, что пациент не приходит на назначенную встречу или звонит терапевту домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Параноидный пациент может злиться и огорчаться по поводу рамок в отношениях, но это не так страшно, как его беспокойство о том, что терапевта можно соблазнить, напугать или вывести из себя.

Психотерапия психопатических (асоциальных) пациентов. Устанавливать контакт с асоциальными пациентами очень трудно, потому что они привносят свой повседневный стиль жизни и общения в работу с терапевтом. С самой первой встречи такие пациенты склонны обманывать терапевтов или консультантов, особенно неопытных, используя внешнее обаяние и мнимую доброжелательность, умение подольститься. В своем стремлении помочь терапевт может выйти за рамки рабочего альянса и сделаться объектом манипуляции пациента.

Асоциальная личность склонна избегать ответственности за неприемлемое поведение с помощью рационализации и перекладывать вину на других (проекция). Продолжительное общение с таким человеком всегда начинает вызывать неудовлетворенность, напряжение и раздражение. При работе с асоциальными пациентами терапевту очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляции со стороны пациента и выполнять работу, не обращая внимания на серьезные трудности.

Если говорить о переносе, психопатический пациент главным образом проецирует на терапевта своего «внутреннего хищника»: ему кажется, что терапевт намерен использовать пациента для своих эгоистических целей. Лишенный эмоционального опыта любви и эмпатии асоциальный пациент неспособен понять подлинный человеческий интерес терапевта и ищет, где тут «крючок». Если у пациента есть основания думать, что терапевт может быть полезен для достижения каких-то целей, он начинает вести себя настолько обаятельно, что неопытный терапевт может попасть в ловушку. Асоциальные люди не понимают эмпатии, они понимают только манипуляцию другими. И потому пациент испытывает не признательность, а садистическую радость триумфа над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее правил лечебного контракта. Таким образом, любой аспект терапии, который можно интерпретировать как слабость и уязвимость терапевта, будет истолкован именно так.