Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

В неотложной хирургии такому обману способствует то, что, как правило, дежурный врач заполняет всю историю болезни не до, а после операции, когда диагноз уже верифицирован.

С первого взгляда может показаться, что ничего плохого здесь нет. Но это далеко не так. Во-первых, врач уже с "молодых ногтей" приучается обманывать даже по мелочам. Во-вторых, он сам лишает себя возможности накапливать диагностический опыт, поскольку перестает достаточно точно обследовать больного, а главное, размышлять о диагнозе, и действует по порочному принципу "разрежем — увидим". В-третьих, все это происходит на глазах других врачей и сестер, поэтому очень скоро врач приобретает сомнительную репутацию врунишки.

Значительно хуже и даже просто опасно для больного, когда врач, стремясь прикрыть свою бездеятельность или ошибочные действия, записывает в историю болезни то, что он вообще не делал, или сделал позднее, чем это полагалось. Наконец, он может ложно указать на эффективность проведенного лечения, что позволило ему отказаться от хирургического лечения больного, хотя в действительности достаточного для принятия такого решения эффекта не было, то есть врач занимается фальсификацией документов.

В нашей клинике существует порядок, при котором отчет дежурного врача ежедневно принимает только заведующий клиникой. Прослушав один раз отчет нового врача мне, конечно, бывает трудно сделать какое-то заключение о его характере, квалификации, привычках и честности. Но после ряда заслушанных отчетов и оценки действий одного и того же врача во время нескольких дежурств, его облик начинает вырисовываться яснее. Так, один врач постоянно имеет огрехи по документации, другой — чрезмерно активно оперирует, третий — наоборот, предпочитает консервативно вести больных, дотягивая решение об операции до утра. Четвертый слабоват в диагностике, а вот у пятого по записям в историях болезни всегда все гладко, всех больных он вроде бы лечил правильно. В то же время при последующем осмотре поступивших по дежурству больных палатным врачом или заведующим отделением оказывается, что у многих больных дела обстоят совсем не так уж гладко и благополучно, как об этом докладывал на отчете дежурный. Естественно, что у меня, да и у других членов нашего коллектива в результате этого складывается определенное впечатление о каждом враче.

Конечно, мне ежедневно приходится видеть всех врачей и их рутинную работу днем, но особенности и наиболее важные черты характера каждого из них наиболее отчетливо проявляются именно во время дежурства. Дежурный врач самостоятельно принимает все решения по диагностике и лечению вновь поступивших больных, сам вместе с помощниками осуществляет их выполнение и, наконец, сам же оценивает эффект проводимого лечения. В другое время врач обычно находится за мощной спиной заведующего отделением, доцента или профессора, поэтому увидеть его фигуру во всех измерениях бывает несколько труднее. А вот дежурство все быстро высвечивает.

Приведу типичный пример. Дежурит врач К… Вечером поступает больной с острой спаечной непроходимостью кишечника. Больному назначают спазмолитические препараты, производят двухстороннюю новокаиновую паранефральную блокаду, затем делают сифонную клизму. После такого лечения боли у больного несколько уменьшились, но, как потом выяснилось, стула получено не было, газы не отходили. Не помню уже, чем занималась дежурная бригада, спала или работала, но в истории болезни было записано об отхождении у больного газов и каловых масс, а также об улучшении общего состояния. Об этом же доложил на отчете дежурный хирург. Однако при обходе больной был обнаружен в достаточно тяжелом состоянии со всеми признаками неразрешившейся кишечной непроходимости. На операции у больного была обнаружена странгуляция спайками тонкой кишки.

Некоторое время спустя, во время дежурства того же врача им была вправлена ущемленная бедренная грыжа, хотя в клинике существует строжайший запрет на вправление грыж. В то же время в истории болезни было записано, что грыжа вправилась самостоятельно. Утром больной, культурный человек, рассказал лечащему врачу, как дежурный врач вправлял ему грыжу. Действительно, при поступлении состояние больного было довольно тяжелым и существовал немалый риск операции. Вместе с тем, своими неправомерными действиями врач прежде всего нарушил категорическую установку клиники на недопустимость вправления ущемленных грыж, даже не посоветовавшись со мной по телефону, хотя такая возможность у него была. Но, самое главное, он пошел на обман и фальсификацию документа. На очередной конференции клиник данное происшествие было подробно рассмотрено и действия врача коллектив строго осудил, хотя кое-кто и попытался сказать, что "победителя не судят".

Не прошло и месяца, как тот же врач К. скрыл факт переливания больной иногруппной крови. Он сообщил об этом только своему приятелю, врачу нашей же клиники. Вдвоем они проводили в общем-то разумные мероприятия по спасению жизни больной, но в истории болезни опять был сделан подлог: подклеена этикетка от другого флакона крови. К счастью для больной и врачей, дело обошлось без серьезных осложнений. Когда обман раскрылся, решение коллектива было единогласным — врача уволить. Кстати, в дальнейшем эта история закончилась вполне логически. За неблаговидный поступок, который он совершил, работая уже в другой больнице, этот врач понес уголовное наказание. Его сообщнику рекомендовали уйти из клиники, что он вскоре и сделал.

В некоторых случаях хирург идет на обман фактически только из престижных соображений. Так, например, во время операции закрытой митральной комиссуротомии только один оперирующий хирург знает, что он сделал больному, поскольку в закрытой полости левого предсердия находился лишь его собственный указательный палец и, естественно, помощники никак не могли увидеть то, что было им произведено. Проверить, удалось ли хирургу достаточно разделить комиссуры или нет, не появилась ли после комиссуротомии недостаточность митрального клапана, а если появилась, то в какой степени, до поры до времени никто не может. Операция закрытой митральной комиссуротомии не всегда такая уж простая, иногда и у самого опытного кардиохирурга могут быть неудачи и осложнения. Поэтому после неудачи больного через некоторое время оперируют повторно обычно уже в условиях искусственного кровообращения.

Казалось бы, никто никогда не узнает, насколько успешно была произведена комиссуротомия. Поэтому, если хирург, опасаясь за свой престиж, в протоколе операции укажет, что комиссуротомия произведена адекватно, а на самом деле ему при всем старании она не удалась, или при ней был поврежден клапан и возникла серьезная регургитация, то поначалу действительно об этом никто не узнает, конечно в том случае, если больной не погибнет до выписки из стационара, тогда недобросовестность хирурга будет обнаружена сразу.

Однако, если неудачно оперированного больного удастся выписать, то врач, к которому он попадет в поликлинике, на основании выданной справки будет считать, что операция на клапане прошла успешно, а плохое состояние больного связано с ревматической атакой, слабостью сердечной мышцы или развитием посткомиссуротомного синдрома. Соответствующим образом поликлинический врач начнет лечить больного, вместо того, чтобы отправить его на повторную операцию в более квалифицированное учреждение. В конце концов больной погибает, а недобросовестность хирурга становится достоянием гласности. Получилось, что, опасаясь за свой престиж, хирург фактически заплатил за это жизнью больного. А разве подобная некрасивая история, ставшая со временем всем известной, прибавила ему авторитета? Да ведь и родственники погибшего, разобравшись в ситуации, могут привлечь его к судебной ответственности.

Как правило, недобросовестный врач, даже самый хитрый, рано или поздно, но все равно попадется на обмане. А ведь хорошо известно, что даже маленький обман рождает большое недоверие. Уважение и доверие хирургу завоевать трудно. Так стоит ли его терять так легко!

Хорошо известен факт о том, что Ф. И. Иноземцев с целью уязвить и подорвать авторитет Н. И. Пирогова, с которым они были в неприязненных отношениях, однажды публично выступил с сообщением о многочисленных его ошибках. Н. И. Пирогов не только не стал оправдываться, напротив, он все подтвердил и добавил, что у него имеется множество и других ошибок, о которых Ф. И. Иноземцев не упомянул. Великий хирург, конечно, не собирался гордиться своими ошибками, а подчеркнул лишь то, что как бы не были огорчительны для хирурга его ошибки, скрывать их он не имеет права.

Более того, каждая ошибка должна быть подробно рассмотрена, поскольку именно на своих ошибках хирург обязан учиться. К сожалению, крылатое выражение "Умный учится на ошибках других", по крайней мере, для хирурга, не совсем подходит. Да, конечно, когда он изучает чужие ошибки — это очень полезно, но когда врач многократно переживает именно свою ошибку, много думает о ней и долго помнит, то в дальнейшей работе он ее редко повторит.