Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Как следует поступать в подобных случаях? Прежде всего вами должна быть правильно оформлена история болезни. В клиническом заключении ее необходимо четко обосновать показания к операции и прямо указать на ее необходимость, несмотря на достаточно большой риск хирургического вмешательства. Далее следует написать, что больной на операцию согласен, а родственники против операции возражают по таким-то причинам. Согласие больного на операцию записывают отдельно за подписью больного. Мне представляется правильной следующая формула согласия: "О характере вмешательства и его риске врачом я информирован. На операцию согласен. Несогласие родственников на операцию мне известно".

Однако это все-таки только формальная сторона дела. К сожалению, во многих случаях от последующих жалоб родственников она не спасет. Поэтому, кроме вас, с родственниками должен побеседовать обязательно в вашем присутствии заведующий отделением или другой опытный врач, обладающий даром убеждения. В некоторых случаях целесообразно бывает собрать на беседу всех ближайших родственников, деликатно посоветовавшись по составу приглашенных с больным. Конечно это сложная и неприятная процедура, но успешно проведенная, она может избавить вас в дальнейшем от многих больших неприятностей.

Низкая культура некоторых посетителей, навещающих родственников в хирургическом отделении в грязной обуви или одежде, да еще ссылающихся при этом на свое пролетарское происхождение, пытающихся проникнуть в операционную или реанимационное отделение, нарушающих режим больницы неурочным посещением, распитием спиртных напитков или еще каким-либо другим путем, подчас приводит к конфликту их с медицинским персоналом.

Во время работы в больнице № 2 Комсомольска-на-Амуре, я, как заведующий отделением, каждый воскресный вечер приходил на обход. Однажды, когда я, закончив осмотр больных, собрался уже уходить, дежурная сестра сказала мне, что, несмотря на объявленный карантин, один посетитель пролез через окошко для передач и отказывается выйти. Я пошел в комнату для посетителей и застал там нарушителя, курящего вместе с больным.

Прежде всего я выяснил, к кому он пришел (Кстати, этот прием всегда полезный. С его помощью появляется серьезная зацепка, чтобы в дальнейшем можно было установить личность нарушителя. Человек уже становится не безымянным, а определенным гражданином, несущим ответственность за свои поступки). Затем, объяснив ситуацию, вежливо попросил его уйти. В ответ он начал ругаться и оскорблять меня. Я наступал на него, постепенно тесня к выходу, а, когда мы достигли двери, открыл ее и, слегка вытолкнув его, попросил толпившихся перед дверью посетителей придержать нарушителя. Они ловко подхватили его под руки, но он не менее ловко сильно ударил меня ногой и побежал вниз по лестнице. Я за ним. Схватил его за полу пальто, пытаясь удержать, но он сумел вырваться и исчез. Пока я держал его за пальто, дежурный врач-терапевт, поспешившая мне на помощь, успела сорвать с него шапку. Это вещественное доказательство и выясненная фамилия больной, которую он навещал, позволили милиции быстро найти сбежавшего. Им оказался гражданин, только что освободившийся из мест заключения и навестивший свою жену. Накануне он проломил ей череп ударом электроплитки.

Эти жуткие истории я привожу здесь не для того, чтобы призывать к "вооруженным конфликтам" с больными или их родственниками или покрасоваться собственным геройством. Любой конфликт хирург должен суметь погасить мирными средствами. Выдержка никогда не должна ему изменять. Слава Богу, что за всю свою хирургическую работу мне пришлось только дважды вступать в "военные действия", хотя поведение больных и их родственников иногда бывало таким, что сдерживаться приходилось с великим трудом.

Более 20 лет назад я оперировал больную Б. по поводу рака средней трети пищевода. После удачно проведенного первого этапа операции по методу Добромыслова-Торека, во время которой ей вместе с опухолью был удален пищевод, больная была выписана домой, а через 8 месяцев поступила для выполнения 2-го этапа — создания искусственного пищевода. Операция создания пищевода из тонкой кишки поначалу проходила также успешно, но затем у больной сформировался небольшой наружный свищ на месте анастомоза кишки с пищеводом. Я еще трижды оперировал больную, пытаясь различными способами ликвидировать свищ, но он каждый раз рецидировал.

Терпение больной кончилось. Она пришла ко мне в кабинет и очень раздраженно стала упрекать меня в том, что я оперировал ее не по показаниям и искалечил. При этом в выражениях не стеснялась. Признаюсь, у меня возникло сильное искушение показать ей результат патогистологического исследования удаленной опухоли пищевода и вступить в полемику на ее же уровне. Дело в том, что тогда эта операция считалась достаточно сложной и не так уж часто заканчивалась успешно, тем более что сил и времени на операцию и выхаживание этой больной мне лично пришлось потратить немало. Однако я все-таки сдержался, строго поговорил с ней и сумел поставить на место. Четвертая операция оказалась успешной. А совсем недавно больная была продемонстрирована на хирургическом обществе, в качестве примера хорошего отдаленного результата. После заседания общества она подошла ко мне и извинилась.

Третье обстоятельство заключается в том, что нервная система хирурга страдает не только в общении с некоторыми больными и их родственниками. Серьезные нервные перегрузки хирург постоянно испытывает во время выполнения сложных оперативных вмешательств. Они связаны и с напряженной работой в условиях сложных, измененных самим патологическим процессом анатомических соотношений кровеносных сосудов, нервов и других важных органов. Опасность случайно повредить эти органы, получить массивное, трудно останавливаемое кровотечение, пересечь нерв, с последующими необратимыми осложнениями и т. п. заставляет хирурга нервничать. Неполадки с наркозом, переливанием крови, искусственным кровообращением или гипотермией, это также серьезные источники накопления у хирурга отрицательных эмоций. А какое раздражение у хирурга справедливо вызывают некачественный хирургический инструментарий, нитки, рвущиеся именно в момент перевязки с таким трудом захваченного кровоточащего сосуда, несрабатывающие сшивающие аппараты, спонтанно расстегивающиеся зажимы и другие технические неполадки.

Очень трудно сдержаться хирургу, когда ассистенты плохо помогают ему; когда операционная сестра не подает вовремя нужный инструмент или необходимый инструмент вообще отсутствует, его забыли простерилизовать; когда не хватает расходного материала, атравматических игл или медикаментов; когда плохо освещено операционное поле. Да мало ли других неприятностей у хирурга встречается по ходу большой операции.

Хирурги по-разному реагируют на эти неприятности. Наименее стойкие заводятся сразу уже от первой мелочи и возбуждение не проходит у них до конца операции. Другим нужно получить целый «пакет» неприятностей, чтобы потерять равновесие. Третьи, отреагировав на неприятность, быстро приходят в норму до следующей неприятности. Наконец, встречаются хирурги, которых никакими неприятностями вывести из равновесия невозможно. Наверное, последний вариант представляет собой идеальный тип хирурга, если только его невозмутимость не является следствием полного равнодушия к своему делу и судьбе больного.

Хирургу, умеющему держать себя в руках, конечно, можно только завидовать. Дело в том, что как только хирург начинает нервничать, его недовольство при этом обычно в первую очередь распространяется совсем не на его собственные действия и ошибки. Виновниками их он считает своих помощников, операционную сестру, анестезиолога, трансфузиолога, лечащего врача и других. Ругань и попреки обычно идут в их адрес. Незаслуженно (или заслуженно) обиженные помощники, также теряют спокойствие, действительно начинают помогать хуже, допускают ошибки, а иногда настолько теряют самообладание, что вступают с хирургом в пререкания.

В такой ситуации больному не позавидуешь. Образовавшийся замкнутый круг, ошибки, упреки, новые ошибки, новые упреки и т. д. приводят к тому, что операция идет кувырком, возникают все новые и новые осложнения, и счастье больного, если она заканчивается благополучно.

Да, на оперирующем хирурге полностью лежит ответственность за больного. Он один отвечает за все, в том числе и за всю операционную бригаду. Он имеет право по ходу операции сделать своему помощнику замечание, указать на допущенную ошибку, но обязан постараться сделать это не в обидной и уж ни в коем случае не в оскорбительной форме. Если есть возможность, то лучше разобрать ошибки помощников и свои собственные сразу после окончания операции. Это не идиллия. Мне довелось побывать в хирургических отделениях, где самые сложные операции проходят без эксцессов, а разбор их производится отдельно, в спокойной и доброжелательной обстановке. Так, к примеру, работает один из выдающихся хирургов нашей страны, заведующий отделом хирургии сосудов института им. А. В. Вишневского, академик Анатолий Владимирович Покровский. К сожалению, подобных примеров маловато, куда больше хирургов несдержанных.