Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Так как психологический фактор при нарушениях пищевого поведения и возникновении избыточного вес выступает как один из этиологических, в его коррекции важную роль должна играть психотерапия как один из компонентов лечебного и реабилитационного процесса (Пушкарев и др., 2000). Для работы с перечисленными причинами ожирения и нарушений пищевого поведения могут использоваться различные психотерапевтические техники, которые приведены в настоящей главе.

Коррекционные программы при терапии нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения в основном решают следующие задачи:

1. Коррекция нарушений пищевого поведения и неадекватного образа жизни.

2. Коррекция образа Я.

3. Достижение объективности самооценки.

4. Реабилитация Я в собственных глазах и обретение уверенности в себе.

5. Коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии, приведение притязаний в соответствие с психофизическими возможностями.

6. Коррекция отношения к другим, увеличение способности к эмпатии и пониманию переживаний других.

7. Приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов.

При работе с психосоматическими пациентами используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного метода и тактики терапии зависит от ряда факторов: от клинической картины болезни, особенностей личности пациента, установленных сроков терапии, опыта психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии – симптомы ослабевают и исчезают по мере достижения перечисленных выше целей. Необходимым условием применения этого подхода является способность пациента к рефлексии и наличие достаточного количества времени для проведения курса психотерапии. Тут используются как индивидуальные, так и групповые формы терапии.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной психотерапии: телесно-ориентированная терапия, танцевальная терапия, ритмо-двигательная терапия (см. главу 4).

Важным моментом в терапии, особенно при работе с психосоматическими заболеваниями и аддикциями, является заключение терапевтического контракта. Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между пациентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Контракт обычно обговаривается пациентом и психотерапевтом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Файн, Глассер, 2003).

Э. Берн определил контракт как четко выраженную двухстороннюю приверженность строго определенному плану действий (Берн, 1997).

Контракт включает в себя:

• участвующие стороны;

• то, что они собираются делать вместе;

• сколько это займет времени;

• какова цель или результат этого процесса;

• как они узнают о том, что цель достигнута;

• насколько это будет полезно или приятно клиенту.

Чаще всего контракт заключают устно, и надо удостовериться, что пациент понимает его условия. Сюда может входить также регулярное посещение пациентами сеансов терапии.

Первичный консультативный прием имеет определенную логику. Вначале пациент рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на его вопросы. Постепенно психотерапевт начинает понимать суть проблемы, которая привела к нему клиента. При этом он также выясняет, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая клиента, психотерапевт соотносит сказанное: (а) с собственными наблюдениями за клиентом; (б) со своими профессиональными установками; (в) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом доступные варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Формулируют цели обычно в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько по-разному понимают проблему или ситуация настолько сложна, что процесс составления контракта может занять два и более сеанса.

Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе цели терапии, согласованные со специалистом. Он должен знать, чего можно достичь на первом этапе, а чего – позднее. Ему нужно также понимать механизм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые психотерапевт будет применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо себе представлять взаимные обязательства.

При работе с избыточным весом и нарушениями пищевого поведения в течение первой консультации необходимо обсудить следующие вопросы и темы:

1. Концепции лишнего веса пациента и его представления о том, как он может влиять на данный симптом.

2. Психологические факторы появления лишнего веса и суть терапии: терапевт доступно, используя метафоры, объясняет патогенез лишнего веса и влияние психического состояния на возникновение симптоматики.

3. Терапевтический контракт: выяснение целей пациента и, в случае готовности пациента (см. пункт 1.), обсуждение проблемы лишнего веса в мировоззренческом аспекте.

Проработка основных патогенных личностных конфликтов проводится только при готовности пациента по его запросу. В беседе с психосоматическим пациентом психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попытке тщательно исследовать историю жизни и возникновения лишнего веса. Это объясняется несколькими причинами:

1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация лишнего веса. «Это чисто соматическая проблема» – такая установка комфортнее для пациента, а к тому же глубоко укоренена в общественном сознании и в сознании медиков: «Лишний вес имеет только физиологические причины».

2. Осознание психологической причины болезни заставляет принять ответственность за свои проблемы, а иногда несет стигматизацию.

3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как некую форму разрешения душевного конфликта, что с раннего детства замещает собой другие, в том числе вербальные, формы разрешения. Если в терапевтической группе психосоматические пациенты смешаны с невротиками, бросаются в глаза серьезные затруднения, возникающие у первых. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие пациенты нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и почти не могут описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные вскакивают, убегают, нападают, неспособны реалистично оценить ситуацию, они ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поступки других людей, чтобы оправдать свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических пациентов, их эмоциональной необразованности. Психосоматический пациент говорит и оперирует «телесными» формулировками, на языке психосоматических симптомов.

3.2. Психотерапия нервной анорексии

Для лечения анорексии предлагается большое множество различных терапевтических подходов (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Этот факт, как и противоречия между отдельными рекомендациями, отражает неуверенность в успехе и отсутствие специфического метода. Обычно рекомендуют проводить лечение в специальных центрах с хорошей профессиональной командой персонала, где применяется комбинация различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Психотерапевты ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильное питание, угрожающее здоровью человека. А затем пытаются выявить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться в процессе терапии (Sherman, Thompson, 1990).

Специалисты по поведенческой терапии, работая с нервной анорексией, перешли от оперантного кондиционирования к интегрированному воздействию. Этот подход включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто настороженная позиция пациентов. Фрейд считал, что амбулаторное лечение в данном случае недопустимо, поскольку «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что тот не в состоянии преодолеть фазу сопротивления». Терапия затруднена, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с психотерапевтом, где клиенту легко добиться «победы» с помощью снижения веса (Ziolko, 1967). В стационаре следует больше внимания обращать не на самого пациента, а на трудности в его отношениях с другими пациентами, с персоналом и специалистами. Эти трудности усиливаются с течением времени, при этом все более яркое противоборство полярных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Раньше лечение почти всегда проходило в стационаре, в настоящее время чаще встречается амбулаторная терапия (Battle, Brownell, 1996; Treasure, et al., 1995).