Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

3.1. Общие вопросы психотерапии нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения

В психологии выделяют несколько основных источников, эмоционально обусловленных (то есть психосоматических) заболеваний (Радченко, 2001).

Первый источник – это внутренний конфликт, конфликт между частями личности, между сознательным и бессознательным в человеке, причем такая борьба приводит к разрушительной «победе» одной части над другой. Например, при переедании можно выделить две части личности, которые формируют разные модели поведения. Одна как бы говорит: «Я хочу себя утешить, умиротворить едой и забыть все эти неприятные переживания». Вторая часть «призывает»: «Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело!» Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы эти части примирить. Подавление одной из частей не поможет устранить лишний вес.

Эффективые техники работы с конфликтом противоположностей (частей личности) предлагает нейролингвистическое программирование (раздел 3.9 настоящей главы) и гештальт-терапия (раздел 3.8 настоящей главы).

Вторая причина – это мотивация , или вторичная выгода . Это очень значимая причина, потому что симптом нередко выгоден для пациента. При исследовании известных, но до сих пор недостаточно изученных феноменов взаимосвязи избыточного веса и образа жизни человека с точки зрения получения стабильных экзистенциальных, биологических, психологических и социальных выгод были обнаружены специфические мотивационные преимущества (МП) (термин введен В. А. Петровским), фиксирующие лишний вес. МП лишнего веса выступают как дополнительные средства эффективной адаптации к условиям существования, как средства для достижения значимых целей. При этом МП затрудняют терапию и способствуют стабилизации патологического процесса. Если игнорировать МП, лечение может приобрести скорее симптоматический, нежели патогенетический характер.

Существует несколько основных мотивов (вторичных выгод, МП) для поддержания психосоматической болезни. Любая болезнь:

1. позволяет уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;

2. дает право на заботу, любовь, внимание окружающих;

3. устраняет необходимость соответствовать требованиям окружающих и самого себя.

Например, вторичная выгода ожирения состоит в том, что к людям с избыточным весом предъявляют меньше требований, а сами полные люди обвиняют во всех неудачах свою внешность. Избыточный вес защищает женщину от эксгибиционистских тенденций и мужского внимания, которое воспринимается как опасность и соблазн. Избыточный вес женщины может также выражать протест против общества, где доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою полноту как в неприступную крепость.

Кроме того, избыточный вес:

– придает начальникам авторитетную, солидную внешность;

– служит оправданием жизненных неудач;

– защищает человека от нежелательных мыслей, чувств и эмоций;

– помогает забыть о себе и быть полезным для значимых людей;

– помогает казаться добрым и хорошим;

– помогает быть более напористым и агрессивным;

– помогает играть роль «жертвы» и вызывать сочувствие;

– помогает привлечь внимание окружающих;

– помогает реализовать потребность в любви и заботе;

– способствует более легкому взаимопониманию с друзьями;

– устраняет ревность со стороны близкого человека;

– является средством самонаказания;

– способствует снижению ответственности за себя и свою жизнь (Гаврилов и др., 2006).

Для того чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод (мотивационных преимуществ) применительно к проблеме лишнего веса, необходимо решить две основные задачи:

1. определить потребности, которые удовлетворяются благодаря лишнему весу;

2. найти альтернативные (без участия лишнего веса) пути удовлетворения этих потребностей.

Эффективные техники психотерапевтической работы со вторичной выгодой лишнего веса приведены в разделах 3.4 и 3.6–3.9. настоящей главы.

Следующий источник психосоматических нарушений – идентификация, стремление стать похожим на кого-то, на идеал. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в «ауре» другого, он в конце концов начинает от этого страдать. Особенно опасно бессознательное подражание родителям. Реализация родительского сценария, возможно, является одной из причин заболеваний, которые считают наследственными. Генетики могут возразить, что наследственные болезни передаются генами. Но они согласятся с тем, что гены многих заболеваний носят все люди, а болеют далеко не все. Возможно, родительский сценарий и является тем фоном, на котором начинает развиваться наследственная патология. К сожалению, сценарные нарушения плохо поддаются психологической коррекции, быть может, потому их и отнесли к группе наследственных заболеваний: дескать, что заложено в генах, медицина изменить не может.

Эффективные техники работы с родительскими сценариями разработаны в транзактном анализе (раздел 3.10. настоящей главы) и семейной психодраме (раздел 3.11. настоящей главы).

Иногда лишний вес сдерживает развитие другой, более грозной патологии. Понятие сдвига симптомов было введено в традиционной медицине и психологии после признания того факта, что симптомы, устраняемые с помощью терапии, внезапно возвращаются в другой форме. Можно было бы даже сказать так: симптомы «блуждают» от органа к органу, а пациент – от специалиста к специалисту.

Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний – это эффект внушения . Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: «дурочка, дурак, остолоп, жадина» и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее этому ярлыку, и оно автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом перерабатывается с помощью рационализации.

Еще один источник – это так называемая «речь органов». Так, лишний вес может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «проглотить обиду», «обрасти заботами», «живот крепче – на сердце легче», «хорошего человека должно быть много» могут превратиться в реальные симптомы.

Еще одним мотивом психосоматической болезни может стать самонаказание. Если человек совершает неблаговидный, по его мнению, поступок, иногда он бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать родителей и делать только то, что они считают нужным. А когда он однажды решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок и испытывает чувство вины. А вина ищет наказания. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

Еще одна значимая причина психосоматических расстройств – это болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего детства.

Важной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия (см. раздел 1.1.1. главы 1). Свойства алекситимической (психосоматической) личности служат серьезным препятствием при консультировании и психотерапии. Человек с алекситимией «эмоционально безграмотен», неспособен вербализовать свои переживания, ему недостает символического мышления. Больше всего психотерапевта фрустрирует нежелание такого клиента увидеть связь между его соматическими жалобами и конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст этих жалоб очевиден. Очень трудно работать психологическими методами с человеком, который понимает свои эмоциональные проблемы как соматические. Такой клиент много молчит, не проявляет никакого интереса к сотрудничеству, ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта проявлять инициативу. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль клиента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что последний чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь клиента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Сопутствующая активизация физиологических реакций позволяет клиенту еще настойчивее жаловаться на соматическое недомогание.

Если у клиента выраженная алекситимия, при консультировании следует применять не конфронтацию, а техники поддержки. Клиента также следует учить артикулировать свои переживания. Для этого можно использовать эмоциональные слова и фантазии, анализировать различные эмоциональные ситуации, переводить умозаключения клиента на четкий язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях эффективна, в определенной степени она помогает осознать эмоциональные проблемы и их вербализовать.