Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Обращаясь к нашим отчетам, мы находим, что количество произведенных резекций очень устойчиво держится в разные периоды. По сводке Бочарова резекций было 439 на 672 операции, т. е. 52 %. Во втором военном периоде на 668 операций пришлось 345 резекций, т. е. 51,5 %. За период 1947–1953 гг. на 1798 операций у больных раком желудка различной локализации было сделано 979 резекций (54,4 %). Из них 720 резекций на 1241 операцию при раке тела желудка (58 %) и 259 резекций на 557 операций при раке среднего отдела желудка и нижнего отдела пищевода (46,5 %). Таким образом, половина оперируемых подвергается радикальным вмешательствам, в оставшейся же половине случаев применяются пробные чревосечения или паллиативные вмешательства.

Приведенными данными определяется первая часть судьбы больных раком желудка, ибо, как видно из сказанного, очень большой процент больных отходит либо сразу, либо при лапаротомии в раздел безнадежных. А если учесть непосредственную операционную смертность при резекциях, то можно графически изобразить на следующих диаграммах ближайшую участь больных раком после установления диагноза (рис. 59, 60).

На рис. 59 и 60 представлены данные, где все процентные исчисления произведены по отношению к общему количеству диагностированных случаев. И мы видим, как катастрофически падают шансы на спасение в каждой последующей рубрике наших отчетов (табл. 35).

Рис. 59. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н. В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

Рис. 60. Судьба больных раком желудка по данным Института Н. В. Склифосовского за 1939–1945 гг.

Для сравнения возьмем сводку клиник Мейо, где окажется, что на 6242 операции резекция была выполнена 2772 раза, т. е. в 26,3 % (см. рис. 58).

Таковы цифры. Они показывают, что около 75 % больных с днагносцированным раком желудка либо не оперируется совсем как безнадежные, либо подвергается пробным или паллиативным операциям, т. е. обрекается на скорую смерть, либо же частично умирает при самих операциях.

Так как вопрос об операбильности, т. е. числе больных, у которых к моменту операции была возможность испробовать резекцию желудка, является центральной частью всей проблемы, то приведем некоторые дополнительные сведения.

Таблица 35 Операбильность и летальность при раке желудка

Годы Число больных % оперированных % резекций Выжило в % Клиники Мейо 1908–1938 гг. 10890 57,0 26,3 21,4 Институт имени Склифосовского 1928–1938 гг. 916 73,0 38,0 25,8 1939–1946 гг. 903 74,0 38,2 31,0 1947–1953 гг. 2400 74,9 40,7 35,9

Вот данные директора Центрального онкологического института РСФСР имени П. А. Герцена проф. А. И. Савицкого за период с 1 декабря по 5 сентября 1948 г.

1 Процент к общему числу госпитализированных

2 Процент к числу проведенных резекций

За этот же срок 32 резекции были сделаны А. И. Савицким у 40 больных с полипами желудка; все больные выздоровели. У 6 из этих больных микроскопически установлен рак. Еще у 40 больных было диагностировано раковое перерождение язв желудка; у них сделано 25 резекций, 2 эксплорации и одна гастроэнтеростомия; остальные 12 больных не оперированы.

Следует иметь в виду, что 80 % оперированных среди 358 помещенных для госпитального лечения указывают на очень строгий отбор больных в поликлинике. Несомненно, громадному числу обратившихся пришлось отказать в помещении в стационар как явно безнадежным.

Об огромном проценте отсева инкурабильных больных дают представление материалы проф. А. В. Мельникова по Онкологическому институту Украины и факультетской хирургической клинике в Харькове за 18 лет (1923–1940).

Эти сведения мы почерпнули из монографии А. В. Мельникова «О раке желудка», изданной Военно-морской академией в 1945 г.

В обширных наблюдениях проф. Е. Л. Березова по хирургической клинике Медицинского института в Горьком очень большое место занимают операции при раке. Е. Л. Березов любезно сообщил нам следующие данные за 1937–1947 гг.

Всего больных раком желудка было оперировано 574; из них резекций было произведено 365 (64 %), а паллиативных и пробных операций — 209 (56 %).

За 1937–1944 гг. проф. Е. Л. Березовым было сделано 179 резекций; смертных случаев при этом было 52 (29 %). За 1945–1947 гг. на 186 резекций был 41 смертный случай (22 %).

Нет сомнения, что с годами общая операбильность и число радикальных резекций будут неуклонно возрастать, как видно из материалов Горьковской клиники.

Проф. Е. Л. Березов особо подчеркивает роль онкологического диспансера, организованного в Горьком в январе 1947 г., откуда начали направлять в клинику больных для операции. В результате операбильность возросла до 69 %: было только за 1947 г. проведено 96 резекций на 140 операций рака желудка. Смертность в этой группе резекций тоже снизилась до 14,5 %. По более поздним данным того же автора (1951–1953), количество смертельных исходов продолжало уменьшаться: до 19 на 151 операцию (12,5 %).

* * *

Особо интересные материалы представлены в отчетах Московского областного научно-исследовательского клинического института (бывш. Старо-Екатерининская больница), составленных проф. А. Н. Великорецким по архивным материалам почти за 50 лет. Приводим эти данные (табл. 36).

Таблица 36

Лечебные учреждения Пробные операции Паллиативные операции Резекции всего смертных случаев всего смертных случаев всего смертных случаев абс. число % абс. число % абс. число % Старо-Екатерининская больница (1898–1926) 162 48 29 226 81 36,2 110 46 41,8 МОКИ (1927–1935) 180 31 17,2 122 30 24,5 130 54 41,5 МОНИКИ (1938–1946) 208 36 12,5 90 16 17,7 219 52 23,7

Напомним, что первый 28-летний период приведенного отчета соответствует времени, когда в Старо-Екатерининской больнице работали столь активные и выдающиеся хирурги, как И. Д. Сарычев, С. П. Галицкий, В. Н. Розанов, А. П. Герцен, Н. К. Холин и В. М. Минц.

Мы не будем задерживаться на вопросе о целесообразности и предпочтительности паллиативных операций по сравнению с простыми эксплорациями. И дело не в большей или меньшей непосредственной смертности от таких операций, а в том что лишь очень редко паллиативные операции приносят существенное улучшение. Наши отчеты об операционной смертности при паллиативных и пробных операциях совершенно непригодны для выводов, ибо часто такие больные умирали в институте только потому, что вследствие домашних и бытовых условий или дальности переезда обратно на место жительства этих больных приходилось оставлять в клиниках.

Рис. 61. Первые симптомы и жалобы.

Гораздо важнее попытаться выяснить основные причины столь незначительной радикальной операбильности в любом из цитируемых отчетов. Ответ ясен заранее: запущенность болезни вследствие запоздалых диагнозов. И мы не стали бы задерживаться на этой кардинальной, но особой теме, если бы не единственный пункт, который создает некоторый просвет в безысходном мраке ранней диагностики. Как то видно на диаграмме (рис. 61), первые симптомы и жалобы больных весьма неопределенны: в половине случаев окажется, что диспепсия была единственным признаком; в 11 % отмечены неопределенные жалобы на неприятные ощущения в животе, а в 8 % просто общая слабость и утомляемость. Итак, в 2/3 случаев нельзя упрекать ни больных, ни их родственников, ни врачей, что не был вовремя поставлен роковой диагноз. Зато в 28 %, т. е. почти в 1/3 всех случаев, в анамнезе ясно фигурирует «язвенный симптомо-комплекс», а по данным клиник Мейо, в 80 % этой группы значится повторное успешное лечение таких «язв» консервативными мерами.