Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Как правило, ПТА носит кратковременный характер. Однако в ряде случаев ЧМТ осложняется более стойкими мнестическими нарушениями. Это может быть связано с очаговым повреждением головного мозга в результате тяжелой ЧМТ. Характеристики мнестических и других КР в этом случае определяются локализацией очага повреждения. Так, у больных с преимущественным поражением левого полушария на первый план выступают нарушения вербальной памяти, речевые расстройства, симптомы лобной дисфункции и другие нейропсихологические нарушения, обусловленные локализацией патологического процесса. Для больных с преимущественным поражением правого полушария характерны более грубые эмоционально-личностные изменения. У больных, переживших длительную кому, когнитивные расстройства становятся очевидными по мере восстановления формальных признаков ясного сознания.

В остром периоде ЧМТ нередко развивается промежуточное состояние между нарушенным и ясным сознанием. Оно сопровождается амнезией (фиксационной, конградной, ретроградной и антероградной), грубой дезориентировкой (в месте, времени, собственной личности), конфабуляциями (ложными воспоминаниями из прошлой жизни, которые больной переносит в настоящее), нарушениями восприятия пространства и времени, затруднениями в узнавании лиц, анозогнозией, эйфорией. При этом при очевидной для окружающих беспомощности больной может считать себя здоровым. При благоприятном течении заболевания постепенно восстанавливается запоминание текущих событий, суживаются границы ретроградной амнезии, восстанавливается сначала ориентировка в собственной личности, месте и лишь затем во времени, постепенно исчезают конфабуляции, ослабляется эйфория [1].

После перенесенной ЧМТ различной степени тяжести весьма характерны нарушения временных параметров когнитивной деятельности, снижение внимания, т. е. нарушения нейродинамики когнитивных процессов в сочетании с нарушениями регуляции произвольной деятельности (управляющих функций) и нарушениями памяти. При этом при исследовании вербальной памяти, как правило, обнаруживаются затруднения при немедленном и отсроченном воспроизведении слов. Подсказки при отсроченном воспроизведении, как правило, эффективны, что указывает на дизрегуляторный характер мнестических расстройств. Как правило, в значительной степени нарушена кратковременная память, тогда как долговременная память остается в основном интактной. По выраженности данные нарушения могут варьировать от ЛКР и УКР до деменции различной степени тяжести. КР могут сочетаться с очаговыми неврологическими симптомами.

Учитывая высокую распространенность легкой ЧМТ (около 80 % от числа госпитализированных с ЧМТ) и связанных с ней посттравматических нарушений, этот тип травмы является значимой медико-социальной проблемой. Повышенная забывчивость является одним из самых распространенных отдаленных осложнений легкой ЧМТ [5, 11]. Имеющиеся литературные данные о частоте и выраженности посттравматических КР довольно противоречивы, однако многие авторы считают, что нетяжелая ЧМТ может способствовать возникновению, стойкому сохранению, а иногда и прогрессированию КР [8, 10, 12, 18]. По данным отечественных авторов, наличие КР, не достигающих степени деменции, через год после перенесенной нетяжелой ЧМТ было выявлено у 12,4 % пациентов [3, 10].

Посткоммоционный синдром характеризуется довольно полиморфной картиной когнитивного дефицита, который, как правило, сочетается с аффективными нарушениями [10, 11]. Основным парадоксом легкой ЧМТ является частое возникновение после нее стойких посттравматических расстройств, которые могут сохраняться на протяжении недель, месяцев и даже лет [7, 9, 11]. До 90 % пациентов, перенесших легкую ЧМТ (сотрясение мозга и ушиб легкой степени) в последующем жалуются на эпизодическую или постоянную головную боль, звон в ушах, утомляемость, нарушения сна, снижение памяти, внимания и умственной работоспособности. Немаловажную роль в генезе этих нарушений играют тревожно-депрессивные расстройства, однако возможен также и вклад непосредственного повреждения головного мозга в патогенез данных расстройств. При нейропсихологическом обследовании таких пациентов, как правило, отмечаются следующие нарушения: увеличивается время реакции на внешние стимулы, отмечается общая замедленность всех когнитивных процессов, снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, отмечаются трудности вхождения в задание, быстрая истощаемость, повышенная отвлекаемость, импульсивность, нарушения оперативной памяти. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, пробу Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций, тест слежения и др.), а также целесообразно применение тестов на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батареи тестов для оценки лобной дисфункции) и исследование памяти (например, при помощи теста на запоминание 5 или 12 слов).

По выраженности когнитивные нарушения после перенесенной в прошлом легкой ЧМТ чаще всего соответствуют ЛKP или УКР, однако в ряде случаев может развиваться и деменция. По характеру KP чаще всего соответствуют описанным выше нарушениям подкорково-лобного характера, а именно нарушениям нейродинамической составляющей когнитивных процессов и регуляции произвольной деятельности (управляющих функций). В случае развития деменции ее клинические проявления также нередко соответствуют картине болезни Альцгеймера с наличием гиппокампальных нарушений памяти, явлений амнестической афазии [10].

Субдуральные гематомы. При этом виде гематом сгустки крови и ее жидкая часть располагаются под твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы (СГ) не ограничены в своем распространении и обычно располагаются над несколькими долями или над всем полушарием головного мозга. Эффект сдавления возникает при объеме СГ более 50–75 мл в случае отсутствия ушиба мозга, но при наличии ушиба может возникнуть и при меньшем объеме гематомы. СГ сопровождаются ушибом мозга в 95 % случаев [7]. Хронические субдуральные гематомы (ХСГ), по данным разных авторов, составляют не менее 1/3 от всех СГ. Характер когнитивных нарушений определяется локализацией патологического процесса, стороной расположения ХСГ, темпами развития, размерами, индивидуальными особенностями больного (возраст, пол, психическое и соматическое здоровье). По выраженности они могут варьировать от недементных KP до деменции. Когнитивные и другие нервно-психические нарушения при ХСГ чаще проявляются и нарастают постепенно и могут быть первыми клиническими симптомами ХСГ или возникать на фоне головных болей, нарастающей очаговой неврологической симптоматики на контрлатеральной очагу поражения стороне. При ХСГ нередко отмечаются синдромы спутанности сознания, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Характерно наличие «светлого промежутка», когда клинические симптомы ХСГ, в том числе очаговые неврологические, когнитивные и другие нервно-психические нарушения, возникают через несколько месяцев после перенесенной ЧМТ. Для правосторонней ХСГ нередко сочетание левосторонней пространственной агнозии, левостороннего гемипареза, эмоционально-личностных изменений (анозогнозии, благодушия). При левосторонних ХСГ у правшей возможны состояния спутанности сознания с речевыми нарушениями по типу сенсорной и/или акустико-мнестической афазии и другими КР в зависимости от локализации гематомы, далее — с психомоторным возбуждением. Также у больных с ХСГ могут возникать тотальная или парциальная фиксационная амнезия, синдром транзиторной глобальной амнезии.

Другие нервно-психические расстройства при ЧМТ

После ЧМТ нередко отмечаются эмоциональное уплощение и снижение круга интересов. Преобладает благодушный фон настроения, но могут появляться новые для больного аффекты — злобы и гнева, агрессивность. Однако, учитывая тот факт, что эти проявления приходят на смену безэмоциональности, данные изменения считают благоприятными. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий мозга.

Аспонтанность характеризуется отсутствием спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Наиболее характерна для тяжелой ЧМТ с наличием кровоизлияния в левой лобной области.

Синдром эйфории с расторможенностью особенно часто наблюдается при ушибах базальных отделов лобных долей после утраты сознания. Характерна эйфория с беспечностью, психической и двигательной расторможенностью, анозогнозией.

Синдром гневливой мании нередко развивается при двустороннем поражении лобно-височных отделов в рамках ушиба головного мозга. Характеризуется сочетанием эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы — с агрессивностью, расторможенностью.