Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

особый тип отношений с реальностью, играющий важную роль в предупреждении перехода к депрессивной позиции, который необходим для процесса развития. В исследовании фетишизма Фрейд описал (Freud, 1927), как пациент устанавливает специфическое отношение к реальности, при котором она и не принимается, и не отвергается полностью, так что одновременно сосуществуют и разными способами согласовываются противоречащие друг другу взгляды на реальность. На мой взгляд, в таком типе отношения к реальности отражен центральный аспект перверсивной установки. Это важно при сексуальных перверсиях, когда некоторые основные «факты жизни», такие как различие между полами или поколениями, одновременно и признаются, и отвергаются, но это имеет и более общее приложение к любому аспекту реальности, который трудно принять. В частности, это очень заметно в трудной задаче столкновения с реальностью старения и смерти, по отношению к которым часто формируется подобная перверсивная установка. Перверсивное псевдопринятие реальности является одним из тех факторов, которые придают убежищам такую привлекательность для пациента, который может поддерживать достаточный уровень контакта с реальностью, чтобы казаться «нормальным», и в то же время избегать наиболее болезненных ее аспектов.

Второй аспект перверсии мы обнаруживаем, исследуя объектные отношения, на которых строится патологическая организация. Скрепляющие организацию воедино связи часто носят садомазохистский характер и приводят к жестокой тирании, при которой объекты и сам пациент беспощадно контролируются и запугиваются. Иногда садизм очевиден, но часто тирания идеализирована и привлекает пациента, так что становится зависимым от нее и нередко получает мазохистское удовлетворение в этом процессе.

Только проделав длительную и мучительную работу, пациент начинает чувствовать, что он способен сказать «нет» влекущей тяге перверсии, когда ему доступны альтернативные источники помощи. Тогда он может ощутить себя не столь втянутым в патологическую организацию и почувствовать, что нуждается в ее защите только в те моменты, когда испытывает особо сильный стресс. Зависимость ослабевает, и у пациента хватает сил добиться большей независимости и обратиться к психической реальности. Даже когда это возможно лишь частично, скорбь и переживание утраты приводят к частичному восстановлению частей самости, и зависимость от организации ослабевает еще более. Тем не менее у пациента всегда сохраняется та часть личности, где он может скрыться, когда реальность становится невыносимой. Если становится ясным, чему служит область, где допускаются перверсивные отношения и перверсивное мышление, то пациент может иногда принимать эти методы, не идеализируя их. В этом случае предоставляемая убежищем защита понимается как временное облегчение тревоги, но не как обеспечение реальной безопасности или возможности развития. Как и другие элементы внутреннего мира, убежище может теперь восприниматься более реалистично, и пациент может его принять.

Этот предварительный набросок будет расширен в следующих главах. Понятно, что психическое убежище можно

концептуально рассматривать по-разному. Во-первых, можно воспринимать его в пространственном смысле как безопасную область, куда пациент спасается бегством; во-вторых, эту область можно считать зависимой от действия патологической организации личности. Саму эту организацию можно рассматривать как высокоструктурированную систему защит, а также как плотно организованную сеть объектных отношений. Также может оказаться полезным соотнесение укрытия с параноидно-шизоидной и депрессивной позициями; тогда мы можем считать, что убежище функционирует как третья позиция, куда пациент может ретироваться от тревог, связанных с любой из двух основных позиций. И наконец, перверсивный характер укрытия можно рассматривать с точки зрения отношений пациента с реальностью, с одной стороны, и в терминах объектных отношений садомазохистского типа – с другой.

Пациенты, оказавшиеся в ловушке психического убежища, представляют для аналитика серьезную техническую проблему. Он должен бороться, чтобы совладать с пациентом, находящимся вне зоны контакта, и с анализом, который на протяжении длительного времени, кажется, ни к чему не приводит. Кроме того, он должен бороться с собственной склонностью встраиваться в патологическую организацию и вступать с ней в сговор, с одной стороны, и скрываться в своем собственном защитном убежище, с другой. Если аналитик начинает лучше понимать эти процессы, он способен лучше разобраться в ситуации пациента и быть более доступным в те моменты, когда пациент выходит из убежища ради установления контакта.

Глава 2

Психические убежища: клиническая иллюстрация[2]

Для иллюстрации функционирования психических убежищ в процессе анализа я привожу здесь клинический материал пациентки (госпожи А.), чей анализ то развивался, то «застревал». Одной из главных технических проблем работы с этой пациенткой было ее молчание, которое часто продолжалось большую часть сеанса и даже несколько сеансов кряду. Несмотря на это, были периоды, когда она чувствовала себя более свободно и была в состоянии сообщать мне сновидения и другой материал, помогая мне лучше понять, что она испытывала в периоды «застревания». Как в повседневной жизни, так и на сеансах она могла устанавливать временный контакт, который обеспечивал достижение некоторого прогресса, но зачастую этот контакт резко и жестко обрывался.

Я покажу, каким образом оказалось возможным наблюдать отступление пациентки в укрытие, где она была относительно свободна от тревоги, но ее развитие было минимальным. Отступление защищало пациентку от контакта, и история ее жизни свидетельствовала, что это происходило уже на протяжении многих лет. Незадолго до начала анализа распалась защитная организация, на которой было основано ее убежище. В результате пациентку стала охватывать паника и чувство преследования, что побудило ее к началу лечения. В ходе анализа она использовала процесс лечения и отношения с аналитиком для воссоздания своего убежища. Это избавило ее от паники, но привело к восстановлению ригидной защитной организации.

Молчанием, по-видимому, были отмечены те периоды, когда пациентка укрывалась от контакта. Долгое время такое положение идеализировалось, и с этой позицией силы пациентка могла высмеивать и порочить анализ. Она успешно проецировала в меня желание установить контакт и затем наблюдала за моими колебаниями в выборе подходящей реакции. Мне казалось неправильным сохранять молчание, но попытки установить с ней связь оказывались, как правило, безуспешными. Если я проявлял терпение, то иногда добивался временного контакта и мог следовать за пациенткой, не теряя с ней связи, но, как только что-то складывалось неблагополучно, она резко ретировалась.

Хотя отступление в укрытие как будто обрывало контакт с аналитиком, при более тщательном рассмотрении этих моментов выяснилось, что фактически оно вело к установлению взаимодействия другого типа, ничуть не менее интенсивного. Этот патологический тип контакта включал в себя интенсивное садомазохистическое взаимодействие между пациенткой и аналитиком, характерное для пациентки в периоды ее пребывания в убежище. Хотя это состояние доставляло ей множество страданий и даже вызывало чувство преследования, укрытие служило защитой от «реального контакта», который заставил бы ее соприкоснуться с психической реальностью.

Сны и рассказы пациентки о своей фантазийной жизни предоставляли мне информацию о природе