Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

В этом смысле интересен отчет Вильямса (Ashbel С. Williams)[37], обследовавшего 100 больных (97 мужчин и 3 женщин) через 3 года после ушивания прободений (из серии 1934–1941 гг., в которой было около 300 выживших). Сроки наблюдений Вильямса были коротки (в среднем 3 года 4 месяца) и исходы могут стать хуже; тем не менее выяснилось, что в группе плохих и посредственных результатов исходы выявляются всегда быстро, в течение первых шести месяцев, и никогда не позже года. И, наоборот, если в течение первого года после операции боли не возобновляются, то чаще всего и в дальнейшем все пойдет хорошо. Вильямс делит свои исходы на четыре группы: в 28 случаях — «отлично», в 27 — «хорошо», в 22 — «посредственно» и в 23 — «плохо». Но так как группа с посредственными исходами характеризуется «частыми возвратами симптомов или же рентгеновы лучи показывали признаки активной язвы — такие, как выраженный спазм или язвенный кратер», то автор склоняется к тому, чтобы обе последние группы соединить и отнести к группе с неудовлетворительными результатами. Тогда получится 55 % хороших результатов и 45 % неудовлетворительных.

Нас больше всего интересуют следующие данные Вильямса: из 23 больных, имевших перфорацию без предшествующего язвенного анамнеза, у 17 наступило стойкое выздоровление, а из 14 больных, у которых симптомы язвы наблюдались меньше 6 месяцев, у 8 были хорошие результаты и у 6 — неудовлетворительные. Напротив, из 57 больных с длительным язвенным анамнезом только у 25 наступило стойкое выздоровление, а у 32 результаты лечения были неудовлетворительные.

Итак, у больных, имевших длительный язвенный анамнез, было вдвое больше плохих результатов, чем у больных с коротким анамнезом. Но Вильямс, продолжая расспрос, установил, что среди 31 больного с особенно сильными болями до прободения ушивание дало у 23 неудовлетворительные результаты и только у 8 удовлетворительные. Таким образом, независимо от продолжительности страдания, среди больных с тяжелыми язвенными симптомами только один из четырех имеет шансы на стойкое выздоровление. Наконец, интересны данные Вильямса по поводу послеоперационного режима больных с ушитыми прободными язвами. В группе из 25 человек, не соблюдавших режима, число рецидивов равнялось 40 %, тогда как в группе из 44 больных, соблюдавших строгую диету, количество рецидивов составляло 45 %. Очень многие больные употребляли алкоголь в умеренном количестве, а курили много, но без вреда. Зато в группе из 23 больных с наихудшими исходами погрешности в диете или же излишнее потребление вина и табака давали резкие обострения с точностью барометра.

Рентгенологическому исследованию подверглось 86 из 100 больных. У 50, т. е. в 58 %, рентгеновское просвечивание обнаружило наличие язв, причем у 40 больных имелись и клинические данные, указывавшие на рецидив, а 10 больных (т. е. 20 %) ни на что не жаловались. У остальных 36 больных рентгенологическое обследование дало отрицательные результаты. Из них у 20 симптомов не было, а 16 человек предъявляли жалобы, причем 12 — средней степени, а 4 — тяжелые.

Итак, из 86 больных у 50 рентгенологически обнаружены язвы, а из 36 остальных у 16 имели место боли. Итого 50+16=66 из 86.

У 3 больных были вторичные перфорации, у одного наступило раковое перерождение зашитой язвы (больной был успешно оперирован).

Одиннадцать больных уже оперированы вторично, а еще 12, по мнению Вильямса, необходимо делать радикальные гастрэктомии. «В четверти случаев последующие результаты достаточно безнадежны, — пишет Вильямс, — чтобы ставить показания к избранной хирургии». И тут же добавляет: «Но надо подчеркнуть, что острое прободение само по себе не есть показание для (радикальной) желудочной хирургии, ибо больше половины пациентов живет удовлетворительно на консервативном режиме после таких прободений».

Таковы неожиданные выводы. Мы уже видели, что 45 % своих исходов Вильямс расценил как неудовлетворительные; и тем не менее он высказывается против первичных резекций, которые, как известно, дают 95–96 % отличных стойких излечений.

И Уэкли тоже доволен своими исходами, которые, с нашей точки зрения, далеки от хорошей оценки. Вспомним итоги Неумана и Хусса, которые отстаивают преимущества простых ушиваний язв, имея, как мы видели, 37 % неудачных окончательных исходов.

Мейнгот и Монро (июль 1945 г.) отстаивают целесообразность простых ушиваний в любых случаях прободения язв, несмотря на плохие отдаленные результаты. Монро, ссыпаясь на известную сводку де Бакей (1940), отмечает, что после ушиваний перфорационных отверстий у половины больных в дальнейшем отсутствуют симптомы болезни, а потому каждый больной имеет 50 % шансов выздороветь окончательно. Мейнгот пишет дословно следующее: «Поздние результаты простых зашиваний дуоденальных язв плохи, так как свыше чем в 70 % этих случаев сохраняются мучительные симптомы и не менее 50 % больных должны подвергнуться желудочным резекциям или гастроэнтеростомиям».

Так почему же они отстаивают целесообразность простых ушиваний прободных язв вместо первичных резекций, которые, согласно их же работам, дают отличные отдаленные результаты при хронических язвах, будь то желудочные или дуоденальные?! Мне кажется, что всех их удерживает от резекций не столько нежелание сделать гастрэктомии тем 50 % больных, у которых и простое зашивание приносит полное исцеление, а больше боязнь первичных резекций при острых прободениях и нарастающих перитонитах. Вот, вернее всего, истинная причина консервативной тактики в периоде «катастроф», как они неизменно именуют прободение язв. Мы не отрицаем этого термина. В запоздалых случаях он сохраняет свое справедливое значение. Ниже мы постараемся показать, что при достаточно строгом отборе случаев для резекций смертность может не превышать обычной смертности при гастрэктомиях. Но прежде чем перейти к заключительной части данной главы, дабы показать всю обоснованность критики простых ушиваний прободных язв, мы приведем некоторые таблицы из опубликованных отчетов. Часть из них заимствована у Паркера (Parker) и Чарльстона (Charleston), причем отброшены все маленькие статистики, все работы о гастроэнтеростомиях и добавлены некоторые из последних работ, не цитированных в тексте.

Итак почти из 1500 больных после ушивания перфорационных отверстий примерно у 60 % выявились плохие отдаленные результаты. Нас это ничуть не удивляет. Наоборот, было бы поистине удивительно, если бы язвы, которые обычно упорно не поддаются медикаментозному и диетическому лечению и так плохо уступают различным паллиативным операциям, вдруг стали бы стойко излечиваться от простого ушивания перфорационных отверстий. Версию о том, что перфорируются «умирающие язвы», надо решительно отбросить; она безусловно опровергается данными отдаленных результатов операций, которые показывают, что каждые двое из трех человек после зашивания прободений останутся больными.

Таблица 31 Исходы простых ушиваний

Автор Источник Год Число больных Хорошие результаты Плохие результаты Вторичные операции абс. число % абс. число % абс. число % Brown Edinb. med. Journ. 1925 26 16 60 10 40 — — Platon, Long Island med. Journ. 1929 25 6 24 19 76 11 44 Urrutia Ann. Surg. 1929 22 11 50 14 50 5 23 Dineen Ann. Surg. 1929 95 77 81 18 19 10 11 Bryse Brit. med. Journ 1930 100 32 32 68 68 15 15 Hinton Surg. gyn. a. obst. 1931 43 23 33 20 47 8 18 White, Patterson Ann. Surg. 1931 19* 13 68 6 32 2 10 Shelley Amer. Journ. Surg. 1932 29 15 51 14 49 — — Gilmore Saint Brit. Journ. Surg. 1932 44 17 40 27 60 — — Scotson Brit. med. Journ. 1933 63* 25 40 38 60 — — Rousselins Lyon chir. 1933 27 12 44 15 56 5 19 Sallick Ann. Surg. 1936 45 16 36 29 64 — — Guthrie, Sharer J. A. M. A. 1936 53 41 77 12 23 10 19 Cabiglio Arch. Ital. chir. 1936 37 20 54 17 46 7 19 Raven St. Barthol. Hosp. Rep. 1936 58 32 55 26 45 13 23 Cable Brit. med. Journ. 1938 24 8 33 16 67 — — Eliason, Thigpen Amer. Journ. Surg. 1938 22 15 70 7 30 4 18 Illingworth Brit. med. Journ. 1946 666 200 30 466 70 — — Forty Brit. med. Journ. 1946 70 32 46 38 54 10 12 Всего 1468 611 41 857 59 100 7

* Все язвы дуоденальные.