Справочник педиатра - Наталья Соколова

Инсулинотерапия является основным методом лечения большинства форм сахарного диабета (I тип) у детей. Используются препараты исулина с различной продолжительностью и эффективностью действия в разные периоды суток. К препаратам короткого действия (8 ч) относятся простой инсулин и суинсулин (свиной). Среднюю продолжительность действия (10–14 ч) имеют препараты: суспензия цинк-инсулина аморфного (семилента), инсулин В, инсулин-рапитард и некоторые другие. К разновидностям инсулина длительного действия относятся: суспензия инсулин-протамина (эффективность 20–24 ч) с максимумом действия в первой половине суток; суспензия цинк-инсулина (лента) с эффективностью 24 ч; суспензия цинк-инсулина кристаллического (ультралента) с эффективностью 24–36 ч. Лечение рекомендуется начинать препаратами короткого действия и быстро переходить на комбинации с инсулином длительного действия в индивидуально подобранных адекватных дозах. Ребенку с впервые выявленным сахарным диабетом в фазе декомпенсации с кетоацидозом назначают инсулин из расчета 0,5–1 ЕД/кг в сутки. Пролонгированные препараты инсулина назначают через 5–7 дней от начала инсулинотерапии. Препараты инсулина вводят подкожно поочередно в различные участки тела (плечи, бедра, ягодицы, область живота и ниже лопаток); он должен быть нагрет до температуры тела; после обработки кожи спирт должен испариться, необходимо пользоваться острой иглой, препарат вводят медленно. Рекомендуется назначение курсов витаминотерапии, ангиопротекторов, желчегонных и гепатотропных средств.

Таблица 25

Принципы неотложной терапии коматозных состояний при сахарном диабете у детей

Ожирение

Этиология. Наиболее признанная классификация (Л.А. Цывильская, Ю.А. Князев) выделяет следующие формы ожирения:

1. Первичное ожирение (конституционально-экзогенная, простая и осложенная, алиментарная формы) – имеется конституциональная склонность к накоплению жира в организме (конституционально-экзогенное) или смещение динамического равновесия «поступление энергии – расход энергии» в сторону первого. В понятие «конституциональное» входят генетические факторы, индивидуальные особенности нервно-гормональной регуляции, своеобразие строения и метаболизма жировой ткани. Эти признаки наследуются. Экзогенное влияние – это отягощенный анамнез (акушерский анамнез матери, асфиксия плода, переедание, малоподвижный образ жизни, инфекции, интоксикации, травмы, операции, пубертатный период, перемена климата и пр.).

2. Вторичное ожирение – вызывается патологическими процессами, ведущими среди них являются церебральные нарушения, гипоталамические расстройства или эндокринные заболевания. Ожирение при этом имеет соответствующее название (ожирение церебральное, гипоталамическое, эндокринное).

3. Смешанное ожирение – развивается вследствие нескольких этиопатогенетических факторов.

4. Редкие формы относятся к смешанному ожирению.

Клиника. Выделяют четыре степени ожирения в зависимости от процентного превышения средней массы тела для данного роста ребенка определенного возраста: I степень – на 15–25 %, II степень – на 26–50 %, III степень – на 51-100 %, IV степень – более 100 %. Быстро прогрессирующим считается течение, когда нарастание массы тела за год превышает нормальный прирост в 2 и более раза. Увеличение массы тела в 1,5–2 раза – медленное прогрессирование. При стабилизации процент превышения массы тела на определенном отрезке времени остается одинаков. Регрессия процесса характеризуется уменьшением процента лишней массы тела.

Конституционально-экзогенная форма самая распространенная, тучность в семьях встречается в 100 % случаев (в здоровой популяции до 15 %). При простой форме конституционально-экзогенного ожирения дети жалоб не предъявляют (I–II степень), течение ожирения медленно прогрессирующее или стабильное. При осмотре никаких отклонений не отмечается. В случае перехода в осложненную форму самочувствие нарушается. Жалоб тем больше, чем длительнее срок ожирения (утомляемость, потливость, головные боли, повышенный аппетит, жажда, раздражительность, боли в области сердца и ногах, сердцебиение, нарушение менструального цикла, отставание в половом развитии). При осмотре определяется выраженное нарушение трофики кожи: мраморность, цианоз, фолликулит, стрии, гиперпигментация кожных складок. Отложение избыточного жира преимущественно в подкожной клетчатке на груди, животе и ягодицах.

При развитии II–III степени ожирения изменяется артериальное давление: вначале отмечается склонность к гипотензии и брадикардии, в последующем – гипертензия и тахикардия. У части мальчиков происходит некоторое запаздывание полового развития, у некоторых девочек – более раннее появление вторичных половых признаков, но при этом менструальный цикл нарушен. Часто выявляется нарушение углеводного (гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе) и жирового (гиперхолестеринемия, гиперлипидемия) обмена. Нарушение углеводного обмена, возникшее в детстве, у взрослых трансформируется в сахарный диабет. Липидемия приводит к раннему атеросклерозу. Конечным выражением осложненной формы ожирения является вторичный гипоталамический синдром.

Алиментарное ожирение развивается при усиленном нерациональном питании здорового ребенка, встречается редко. Больших степеней ожирения не отмечается, ожирение легко регрессирует при соответствующей диете.

При церебральном ожирении характерно поражение ЦНС, возникшее в антенатальном или постнатальном периоде, снижение интеллекта, двигательные нарушения. Степень ожирения – разная, существует опасность развития самых тяжелых форм. Течение зависит от поражения ЦНС и экзогенных влияний. Гипоталамическое ожирение (первичный гипоталамический синдром) является следствием перенесенных нейроинфекций или травм. Быстро прогрессирует. Клинические симптомы аналогичны вторичному гипоталамическому синдрому. Эндокринное ожирение встречается редко. Ведущими являются эндокринные нарушения. Наиболее тяжелая форма представлена болезнью Кушинга и опухолью надпочечников. Смешанное ожирение, к которому относятся и редкие формы, в своей основе имеет различные сочетания разнообразных причин.

Диагноз. Не представляет трудностей. Для дифференциальной диагностики различных форм необходимо учитывать данные анамнеза, клинические проявления, данные неврологического обследования, консультации окулиста и гинеколога.

Прогноз благоприятен на ранних сроках заболевания и зависит от формы ожирения.

Лечение. Диетотерапия обязательна при всех формах ожирения. Рекомендуется разнообразная пища с достаточным количеством витаминов и минеральных веществ и исключением острых блюд и приправ. Рекомендуются паровая и отварная пища, сырые овощи, ограничение или исключение из пищи легкоусвояемых углеводов, уменьшение содержания жира до 70 % физиологической нормы, увеличение белковых компонентов в пище. Суточную калорийность пищи постепенно снижают на 10–20 % при I степени ожирения, на 30 % – при II степени, на 40–50 % – при III степени ожирения. Распределение калорийности в течение суток: 30–40 % на завтрак, 30 % на обед, 10 % на полдник и 10 % на ужин. Рекомендуется 5-6-разовое питание, последний прием пищи в 18 ч. Разгрузочные дни назначаются 1–2 раза в неделю. Для медикаментозного лечения используют препараты липотропного и мембраностабилизирующего действия: липомид, адипазин, ксидифон, витамин Е. При нарушениях углеводного обмена назначают адебит. В лечении больных с гипоталамическим синдромом и церебральными нарушениями принимает участие невропатолог; назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, транквилизаторы, ноотропные препараты. Рекомендуются достаточно нагрузочная лечебная физкультура и широкий двигательный режим. Необходимы санация очагов инфекции и использование средств, повышающих иммунитет.

Аллергические болезни

Респираторная аллергия

Аллергические поражения органов дыхания часто встречаются у детей, особенно раннего и дошкольного возраста. Аллергические заболевания носа, глотки и уха составляют 50–60 % всех случаев заболеваний этих органов у детей.

Этиология. Для детей в различном возрасте характерны свои особенности этиологии аллергических ринитов: в грудном и раннем детском возрасте – пищевые аллергены (коровье молоко, молочные смеси, куриные яйца), медикаменты и вакцины, в дошкольном и школьном – ингаляционные аллергены.

Возникновению аллергического ринита способствуют неблагоприятные условия внешней среды – контакт с домашними птицами и животными, рыбками и кормом для них, пухом, пером подушек, домашней пылью, спорами грибов. Частота аллергического ринита у детей 2–4 лет выше в семьях, в которых родители курят (пассивное курение). У детей старше 7 лет важное значение имеет бактериальная аллергия, которая проявляется реакциями замедленного типа.