Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

К этому моменту самолет снижался над Лондоном со скоростью 214 м в минуту и летел со скоростью около 320 км/ч. Напряжение в кабине достигло апогея. Но автопилот не ловил радиосигналы и «рябил». Журналист Стивен Уилкинсон позднее писал, что самолет «то входил в курсовой луч, то выходил из него, как гончая, которая никак не может взять след».

Авиалайнер между тем миновал 300-метровый порог высоты, но продолжал снижаться. Стюарт, по сути, уже нарушил инструкцию. Никто в кабине не знал, что самолет летит за пределы аэропорта и рискует врезаться в длинный ряд отелей на шоссе, ведущем в Бат. По инструкции Стюарт обязан был пойти на второй круг.

Но командир экипажа был изможден. Топливо заканчивалось. Второй пилот все еще боролся с недомоганием и, кроме прочего, не обладал квалификацией, чтобы помогать командиру. Заход на второй круг сам по себе был достаточно рискованным. Ранее диспетчеры сообщили, что туман поднимается, и Леверша потом говорил, что это сообщение заставило Стюарта потерять несколько драгоценных секунд: вдруг самолет вырвется из тумана, впереди покажется посадочная полоса – и можно будет сориентироваться визуально?

Через несколько мгновений самолет был уже на высоте 76 м. От столкновения с крышей отеля Penta его отделяли шесть секунд. Стюарт упорно вглядывался в утренний туман, изо всех сил пытаясь разглядеть белые огни посадочной полосы. 255 пассажиров ничего не знали о надвигающейся катастрофе. Даже Кэрол Леверша, сидевшая на откидном сиденье в кабине пилотов и читавшая роман Дина Кунца, не ощущала опасности и не понимала, насколько самолет близок к гибели.

На высоте 38 м Стюарт наконец отдал приказ уйти на второй круг. Инструкция требовала, чтобы он сделал это как можно раньше (пилоты называют это «техникой минимальной потери высоты»), однако командир действовал не слишком поспешно. Самолет снизился еще на 15 м прежде, чем ожили двигатели. Позднее следствие установило, что шасси 200-тонного самолета, несшегося сквозь лондонский туман со скоростью более 320 км/ч, разминулись с крышей отеля на каких-то полтора метра.

Совершив второй круг, самолет, как мы теперь знаем, приземлился в целости и сохранности. Пассажиры, как уже отмечалось, аплодировали экипажу. Лаффингем увидел, что руки Стюарта дрожат. Они опоздали всего на несколько минут. Стюарт искренне полагал, что сделал все, что мог, в стрессовых обстоятельствах, с которыми он как пилот сталкивался впервые. Он глубоко вздохнул и на несколько секунд закрыл глаза, как будто молясь.

Итак, виноват ли Стюарт? Заслужил ли он осуждение? Или командир просто реагировал на затруднения, которые никто не мог предвидеть?

В коротком описании инцидента вина Стюарта вполне очевидна. Действительно, он позволил самолету снизиться на высоту меньше 305 м, что запрещено по инструкции. Но при более тщательном рассмотрении события выглядят совсем по-другому. Мы видим не столь заметные факторы, влиявшие на решения Стюарта. Мы понимаем, что он испытывал постоянный стресс, потому что столкнулся с серией непредвиденных происшествий. Неожиданно он превращается в пилота, который в сложных обстоятельствах сделал все, что мог. Возможно, его действия не были идеальными, однако назвать их действиями преступника явно нельзя.

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Суд присяжных не принял во внимание все факты по делу Стюарта. Конечно, когда сидишь в тихом зале суда, нелегко вынести суждение о решениях, которые должен молниеносно принимать командир экипажа 200-тонного аэробуса, летящего со скоростью 320 км/ч сквозь непроглядный туман.

Происшествие с Oscar November доказывает, что мы часто склонны искать козлов отпущения. Чуть не произошла трагедия, значит, кто-то должен быть наказан. Обычно авиация дает пилотам право на ошибку, недаром считается, что именно в авиации профессиональная культура предельно справедлива. Там редко ищут виноватых и всегда используют ошибки для того, чтобы чему-то научиться. Стоит подчеркнуть это вновь: дело Уильяма Глена Стюарта не должно затмевать уроки, которые авиация дала нам в первой главе этой книги.

Увы, Oscar November – свидетельство того, что даже передовая отрасль, такая как авиация, привержена тенденции искать виновных. Может быть, этот пример докажет нам, что этот инстинкт сидит в нас слишком глубоко – и в том числе поэтому должен быть искоренен.

Морозным зимним утром я приехал в гости к бортинженеру Брайану Леверше и его супруге Кэрол. После инцидента Леверша уволился из British Airways – настолько его опечалило то, как обошлись с ним и его товарищами. Все эти годы пара живет в сельском доме в 65 км от Лондона.

Больше двух десятков лет Леверша обдумывал самую знаменитую из едва не произошедших трагедий в истории британской авиации. Во время нашей беседы он почти не переставая рассказывал о своем друге Уильяме Глене Стюарте, осужденном командире экипажа. «Он отличный парень, порядочный и умный, – сказал Леверша. – Людей с такими манерами и таким чувством долга уже не встретишь».

Судья в приговоре предоставил Стюарту на выбор два вида наказания: штраф 2000 фунтов или 45 дней тюремного заключения. Пилот выбрал первое. «Мягкость наказания говорит о том, что, по мнению судьи, это дело вообще нельзя было рассматривать в суде, – сказал мне Леверша. – Но Глен был буквально раздавлен, унижен и процессом, и приговором. Он был добрый малый. Через три дня после инцидента он написал мне и второму пилоту, что берет на себя всю ответственность».

Леверша передал мне картонную коробку, доверху набитую документами, заметками и отчетами об инциденте. Следующие две недели я разбирал эти бумаги, включая внутренние отчеты British Airways, переписку с юристами и техническую информацию. Когда я разобрал три четверти бумаг, мне попалось письмо, которое Стюарт написал Леверше. По нему видно, насколько благороден человек, стоявший перед обвинителями Айлуортского уголовного суда, там, где обычно стоят убийцы, воры и мошенники. Вот это письмо:

Дорогой Брайан,

я хотел бы сказать, что во время последнего рейса… ты выполнял свои обязанности с усердием, которого ожидаешь от опытного бортинженера; я также отдаю себе отчет в том, что ты трудился усерднее, чем предписывают официальные инструкции. Твоя помощь пригодилась мне в работе… Что касается захода на второй круг, я считаю, что ты все делал как надо: ты выполнил все стандартные и нестандартные действия, которых требуют инструкции, плюс дополнительную работу, за которую отдельное спасибо. Я не мог мечтать о большем.

Леверша говорит:

Единственной ошибкой Глена был частичный отказ от сотрудничества с работниками авиакомпании, которые проводили внутреннее расследование, но он с самого начала чувствовал, что его хотят подставить. У него была семья – жена Саманта и дети. И, знаете, он просто обожал летать. Он полюбил полеты в детстве, когда смотрел, как взлетают бипланы «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе – прямо через залив от гольф-клуба «Сент-Эндрюс». Это место много для него значило. Именно там родилась его любовь к небу.

Стюарт отправился в свое последнее путешествие 1 декабря 1992 г., через три года и девять дней после того, как B747–136 активировал пожарные разбрызгиватели в коридорах отеля Penta. Стивен Уилкинсон повествует об этом путешествии с характерной сухостью:

Ни слова не говоря жене, он покинул маленький дом в Уокингеме. За девять часов он добрался на машине до шотландского пляжа в 16 км от города, где родился, рядом с базой ВВС в Лухарсе.

Стюарт приставил шланг к выхлопной трубе, просунул другой его конец в чуть приоткрытое окно и через несколько секунд задохнулся. Записки с объяснением он не оставил.

Часть 6

Как создать культуру роста

XIII

Эффект Бекхэма

1

Дэвид Бекхэм – один из лучших современных футболистов. Он выходил на поле за сборную Англии рекордное число раз – 115. Бекхэм был капитаном английской сборной шесть лет и 59 игр, он забивал мячи на трех чемпионатах мира.