Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.

Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.

Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют «справедливой».

Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].

Медсестры в «дисциплинированных» отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.

На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала «опережающей»: эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.

Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип «черного ящика».

Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: «Если ошибся, значит, виновен». Отношение персонала к ошибкам: «Меня теперь распнут».

Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: «Это опытные профессионалы». Отношение персонала к старшей медсестре: «Прекрасный лидер и хорошая медсестра». Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.

Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.

Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 «неудач». Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.

Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.

Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:

В беседах со мной топ-менеджеры из таких разных организаций, как больницы и коммерческие банки, признавались, что они в растерянности. Как конструктивно реагировать на неудачи, не воспитывая в подчиненных отношение «сойдет и так»? Если людей не наказывать за ошибки, где гарантия, что они будут стараться их не допустить? В корне этих тревог – ложная дихотомия. Профессиональная культура, в которой безопасно признавать свои ошибки и докладывать о них, может – а в некоторых корпоративных контекстах должна – сосуществовать с высокими стандартами работы [243].

Заметим, что есть связь между поисками козла отпущения и когнитивным диссонансом. В корпоративных культурах, где ошибки наказуемы, они, скорее всего, ведут к диссонансу. Когда внешняя культура клеймит тех, кто терпит неудачу, профессионалы склонны перенимать это отношение и клеймить себя. Обвинение и диссонанс, по сути, движимы одним и тем же неверным отношением к ошибке, к чему мы еще вернемся в пятой части.

4

Склонность к обвинениям можно исследовать с научной точки зрения. Представьте себе, что участникам эксперимента показывают фильм о водителе, который заехал на тротуар. Они в один голос твердят, что водитель не прав. Предполагают, что это эгоист, что ему не хватает терпения, что он не контролирует себя. И они могут оказаться правы. Однако ситуации, кажущиеся банальными, далеко не всегда таковы.

Может быть, водителя ослепило солнце. Может, он свернул на тротуар, чтобы избежать столкновения с машиной, заехавшей на его полосу. На водителя могло повлиять много факторов. Однако большинству наблюдателей, которые смотрят на ситуацию извне, эти факторы неочевидны. И часто не потому, что наблюдатели считают их несущественными, а потому, что они об этих факторах даже не думают. Мозг предпочитает самый простой, интуитивно кажущийся верным нарратив: «Он дурак и убийца!» Иногда такую реакцию неизящно называют «фундаментальной ошибкой атрибуции».

Но стоит задать вопрос: «Что произошло, когда вы в последний раз заезжали на тротуар?» – и добровольцы тут же вспоминают о других факторах. «Ах, я думал, что ребенок перебежит дорогу!» Часто это всего лишь самооправдания. Но не всегда. Могут быть какие-то более общие вещи, которые ведут к ошибкам, – но если о них не думать, мы их даже не заметим, не говоря о том, чтобы их осмыслить.

Даже когда случается что-то абсурдно простое, как в этом примере, стоит остановиться, заглянуть глубже, спросить себя, верен ли самый очевидный, сводящий ситуацию к простому клише нарратив.

Это не значит, что мы реагируем «мягко»; это значит, что мы смотрим, что на самом деле пошло не так. А теперь подумайте, насколько важно поступать так же в сложной, взаимозависимой системе вроде больницы или корпорации.

Надо сказать, что даже опытные следователи, занимающиеся расследованием авиакатастроф, становятся жертвами фундаментальной ошибки атрибуции. Когда они впервые слышат о происшествии, часть мозга, которая отвечает за осмысление мира, уже предлагает им объяснения – до того, как обнаружены «черные ящики». Установлено, что первая реакция следователей почти всегда (90 % случаев) – сводить все к «ошибке оператора», в данном случае – пилота.

Один такой следователь сказал мне: «Когда узнаешь о катастрофе, мозг словно бы вопит: о чем только думал этот пилот!.. Это рефлекторная реакция. Нужно уметь держать себя в руках, чтобы изучить данные «черного ящика» без предрассудков»[52].

Как сказал королевский адвокат Энтони Хидден, расследовавший в 1988 г. аварию на железнодорожной узловой станции Клэпем, когда погибло 35 человек: «В мире почти нет действий или решений, которые задним числом не выглядели бы ошибочными и неразумными».