Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Конечно, Мейленграхт не обязан отвечать за своих последователей. Вот, например, в том же самом Bisperjerg Hospital (Копенгаген), но из отделений, руководимых Хелгевендом (Helgevend) и Олессеном (Harold Olessen), дважды был опубликован обширный материал о лечении желудочных кровотечений. У них в первой серии из 421 больного умер 21, т. е. 4,9 %. При диететическом лечении по Мейленграхту на 288 больных умерло 7, т. е. 2,4 %. Успех очевидный, но авторы для большей убедительности предлагают перерасчет: «Если сбросить умерших от кровотечения в первые сутки, ибо у них не успел сказаться успех лечения по Мейленграхту, то смертность окажется лишь 1 %».

Если для правильного исчисления успехов диететического лечения по Мейленграхту действительно нужно исключить всех умерших в ранние сроки, то вряд ли такую скидку допустимо делать при оценке консервативного лечения в целом и при попытках определить истинный риск и опасность язвенных кровотечений как таковых. Совершенно очевидно, что в таких тяжелейших случаях, когда больные погибают в первые или вторые сутки от начала кровотечения, диететическое лечение или неприменимо, или безусловно потерпит неудачу. Итак, вот первая и главнейшая оговорка: больной умрет раньше, чем лечение успеет помочь.

Как мы увидим ниже, при тяжелых кровотечениях 3/4 из числа умерших погибают от первой геморрагии.

Заметим, что во многих местах метод Мейленграхта вульгаризируют и тем не столько повышают, сколько снижают его репутацию. Известен ряд авторов и учреждений, где «успехи» лечения по Мейленграхту публиковались на основании полутора десятков случаев, где за месяц лечения не производилось не только осциллометрических измерений, но даже определения содержания гемоглобина, очевидно, за ненадобностью, а эффект лечения определялся чувствительными химическими реакциями на примесь крови в кале. Разве можно на основании таких случаев, когда все больные выздоровели без операций и среди которых, возможно, больных с истинными язвами было меньшинство, повторяем, допустимо ли по таким данным отрицать надобность операций и даже трансфузий крови во всех случаях желудочных кровотечений как правило.

Еще за год до появления цитированной статьи Херста Гордон-Тейлор призывал терапевтов к теснейшему сотрудничеству в вопросе об острых кровотечениях, ибо открытая враждебность между медициной и хирургией принадлежит к прошедшим временам.

Мы в полной мере разделяем этот взгляд и искренне радуемся каждому успеху терапевтов, особенно в тех областях, в которых успехи хирургии столь еще незначительны, как это имеет место с острыми желудочными кровотечениями. Но успехи консервативного лечения должны быть реальными, объективными, а не призрачными или даже искусственными. Мы видели уже, как значительно отличаются впечатления общих врачей от истинной высокой смертности в больницах. Нельзя обойти молчанием одну недавнюю немецкую работу, где для защиты консервативного лечения автор допускает очень вольные калькуляции. Кальк (Kalk) отмечает, что довольно значительная смертность от кровотечений в его терапевтическом отделении объясняется «особой тяжестью материала в этом беднейшем районе Берлина, где истекшие годы безработицы и безвитаминное питание больше всего сказались на сопротивляемости организма больных». Но для того чтобы возражать против оперативного лечения и представить в возможно более выгодном свете исходы консервативного лечения, понадобилась особая интерпретация полученного процента смертности. Вот как это было сделано.

За 10 лет поступило 123 больных с профузными кровотечениями, из них умерло 16, т. е. 13 %. Кальк относит эти смертельные исходы не к 123 больным, принятым по поводу кровотечений, а к 514 больным с язвами, поступившим за эти же 10 лет. Тогда смертность составит лишь 3,1 %. Но и это много. Кальк усмотрел, что соотношение желудочных и дуоденальных язв у него 253:242, т. е. около 1:1. Эта пропорция невероятна и говорит о явном «недоборе» дуоденальных язв. Считая, что «не менее 2/3, т. е. 66 %, дуоденальных язв ускользнули от диагностики рентгенологов», Кальк предлагает внести эту поправку, а это снизит процент смертности до 1,5. А так как в больницы поступают только больные с наиболее тяжелыми язвами, то истинная смертность от кровотечений «наверняка лежит ниже 1 %».

Такова «калькуляция» Калька. Недурно?!

Далее, Кальк много раз пишет с восклицательными знаками «только о 3 смертях на 123 больших кровотечения у больных моложе 50 лет», так что в этом возрасте вопрос об операции даже не должен подниматься.

Эти сведения неверны. Всего было 123 больных с кровоточащими язвами: 99 желудочными и 24 дуоденальными. Из этого числа надо вычесть не только 13 стариков, умерших от кровотечения, но и всех выживших старше 50 лет. Тогда упомянутые три смерти придутся не на 123, а на гораздо меньшее число больных. Наконец, шесть раз Кальк пишет о 10 годах, в течение которых был собран материал, и повторно подчеркивает, что для такого большого периода полученная смертность от кровотечения невелика. И вдруг для иллюстрации возраста умерших от кровотечения он добавляет еще четыре смертельных исхода за 5 последних месяцев. Нам кажется, было бы гораздо правильнее уточнять и исправлять свою статистику этими вполне реальными данными, чем сомнительными надбавками каких-то 66 % язв, не распознанных рентгенологически. Это дало бы меньше повода для упреков статистике. Считая, что для пересмотра прежней консервативной тактики нет оснований, Кальк заканчивает свою статью уступкой: «Слава богу, в медицине не существует догмы».

Мы сочли совершенно необходимым привести столь противоречивые данные и точки зрения отдельных авторов, дабы показать, что многие даже весьма крупные статистики настолько отличаются по тяжести материала, что смертность в них тоже совершенно несравнима. А это, естественно, создает противоположное отношение в смысле лечебной тактики: одни могут спокойно выжидать самоизлечения больных, у которых в подавляющем большинстве случаев течение заболевания легкое или средней тяжести. Другие предпочтут помогать своим больным, восстанавливая их силы и потерянную кровь рациональным, но достаточным питанием и трансфузиями крови. Третьи — ив данном случае я говорю от своего имени, на основе своего тяжелейшего материала — имеют так много смертельных исходов при консервативной тактике, что вынуждены из года в год искать путей, чтобы спасать таких больных привычными средствами хирургического вмешательства.

Своеобразие нашего материала должно обеспечить снисходительную критику читателей.

* * *

Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.

Тогда он должен понять положение руководящего хирурга специального отделения неотложной хирургии, который идет в 30-й, в 40-й, наконец, в 50-й раз на аутопсию, чтобы на секции увидеть аррозированную артерию в центре значительной, но вполне допустимой для операции язвы.

Надо учесть и разницу в психологии в таких случаях у терапевта и хирурга. В самом деле, терапевт делает все от него зависящее в смысле режима и медицинских предписаний. И если больной все же погибает, то врач может спокойно сказать себе: «Feci quod potui». Упрек совести, который может промелькнуть, тотчас же будет заглушен собственным убеждением, что если бы передать такого больного хирургу, то он погиб бы еще вернее.

Иная психология у хирурга. Ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывами трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии, с 1,5–2 л крови в животе! А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают такую громадную операционную смертность? Разве необходимость операции как-либо оспаривается в этих случаях?

Или еще: разве есть принципиальные возражения против срочных операций при подозрении на разрывы a. meningea media, несмотря на то, что диагноз довольно труден, прогноз всегда сомнителен и имеется риск, что череп вскроют не на той стороне, где имеется гематома?

Почему же мы должны пассивно наблюдать, как умирают от кровотечения из язвы, когда остановка кровотечения — исконная задача хирургии, а сами операции на желудке — вполне законченная глава?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки положение хирурга довольно конфузное, ибо операция на слабом больном ограничивается эксплорацией.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаше всего технически очень трудна, а делать ее необходимо обязательно под местной анестезией. Смертность при этих операциях довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и пробовали искать компромиссные решения и чаще всего неудачно, как при всяких компромиссах. Приведем два примера, в которых альтернативы отражают точки зрения терапевтов и хирургов.