Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Тем не менее статистики различных авторов чрезвычайно расходятся, а между тем в мотивировке и выборе активной или пассивной тактики лечения представители различных школ и взглядов базируются больше всего на статистике смертности. Оживленная, порой даже горячая литературная дискуссия ведется уже около 20 лет во всех странах.

Мы должны коснуться некоторых из опубликованных работ, дабы подчеркнуть причины разногласий и совершенно ясно высказать не только нашу точку зрения, но, главное, точно охарактеризовать тот контингент больных с профузными желудочными кровотечениями, о которых будет говориться ниже.

Дискуссия началась с того, что в период 1933–1935 гг. Финстерер и Гордон-Тейлор высказались за активное оперативное лечение. В ту же пору вопрос этот стоял главным в программе конгресса французских хирургов. Почти одновременно с этим появились первые публикации Мейленграхта из Копенгагена об обильном кормлении как методе лечения в самый разгар острого кровотечения. Будучи противоположными по своей тактике, точки зрения упомянутых хирургов и Мейленграхта были одинаково революционными при, казалось, установившихся консервативных взглядах, господствовавших среди терапевтов и большинства хирургов. Сам Мейленграхт в 1937 г. писал: «Итак, принципиально и практически мы делаем как раз противоположное тому, что мы делали прежде».

Вскоре с горячим возражением выступил Артур Херст и его единомышленник лондонский терапевт Райл. Оба энергично протестовали против активного вмешательства, будь то хирургическое или диететическое. Они заявляли, что в ряде статей, недавно появившихся в британских журналах, опасность кровотечений слишком преувеличена и что вообще больничные отчеты непригодны для правильных заключений. «Истинная смертность от язвенных кровотечений, — писали они, — может быть выявлена только по точным статистикам общей практики. Госпитальные статистики ошибочны, ибо только больных с наиболее серьезными кровотечениями направляют в больницы, а их тяжесть часто значительно углуб-. ляется возбуждением и беспокойством при транспортировке из дома».

«В нашей частной практике, — писали Херст и Райл, — мы никогда не видели оснований для пессимизма по поводу кровотечений, и мы знаем, что большинство терапевтов с обширным опытом разделяет этот оптимизм». Херст считал, что «1,5 % есть цифра смертности, ближайшая к истинной смертности от этой причины» на все 586 случаев язв, консультированных в New Lodge Clinic. Точно так же и Райл на 754 случая язв с 10 смертельными исходами от кровотечений исчислял смертность в 1,6 % на все кровоточившие язвы, в 2,6 % на все тяжелые кровотечения и в 0,5 % на все число язв. Эта низкая смертность заставила Херста и Райла настойчиво рекомендовать старые методы лечения: покой, голод, морфин, клизмы из солевого раствора, железо и энергично возражать против необоснованных новшеств, как-то: активное кормление, трансфузии крови, a тем более хирургические операции.

В том же 1937 г. Блекфорд (J. M. Blackford) из Сиэттля чрезвычайно ярко показал поразительную диспропорцию смертности от кровотечений в зависимости от различия статистических материалов, по которым отдельные авторы исчисляли процент смертности. Сам Блекфорд взял на себя труд составить три отдельных отчета: 1) по большому поликлиническому материалу, 2) по хирургическому отделению городской больницы и 3) по официальной городской статистике Сиэттля за те же два года. В поликлиниках отмечено 916 язв желудка на 65 000 больных, т. е. 1,4 %. Процент же смертельных кровотечений составляет только 0,1. «Эти данные, — писал Блекфорд, — объясняют факт, почему многие деятельные терапевты никогда не видали смертельных язвенных кровотечений и потому думают, что смертность должна быть очень низкой».

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.

Иные данные получаются, если взять статистику целого города. За два года среди 400 000 населения Сиэттля от осложнений язв желудка умерло 124 человека, из них 42 от кровотечений. Итак, смертность от язв желудка, исчислявшаяся 33 %, была вызвана кровотечениями. Если же взять больничный отчет Блекфорда, то из числа 36 поступивших с тяжелыми кровотечениями за те же годы умерло 6, т. е. 18 %.

Изучение других американских отчетов показало, что в больших больницах смертность при профузных кровотечениях колеблется в пределах 15–30 %.

Итак, в больницах смертность при тяжелых желудочных кровотечениях раз в десять выше той, которую представляют себе частнопрактикующие врачи или врачи поликлиники. Цифры эти довольно стабильны, если судить по работе Торстэда (М. Jordon Thorstad), давшего обзор 284 случаев, и по обширным литературным обзорам на основе 113 работ на эту тему.

Однако и в больничных отчетах неизбежно выявляется очень большая разница в смертности в зависимости от специального назначения учреждения. Одно дело диететические санатории, другое — общие городские больницы и третье — отделения для неотложной помощи. В первых опасные кровотечения являются редкими эпизодами, во вторых они встречаются довольно часто. В отделения неотложной хирургии поступают только больные с самыми тяжелыми кровотечениями.

Мейленграхт, удивляясь громадным колебаниям смертности у отдельных английских авторов и считая, что «трудно понять, как это получается», сам же находит и правильное объяснение: «сравнение со смертностью у других авторов сталкивается с теми трудностями, что материал неоднородный». И далее: «Возможно, что в некоторых местах все больные с желудочными кровотечениями так тщательно госпитализируются, что большинство легких больных поступает в больницу, и, наоборот, в других местах принимаются только больные с наиболее тяжелыми кровотечениями». Конечно, именно в этом и заключается вся разгадка. И в этом отношении материал самого Мейленграхта требует комментариев, чтобы понять его исключительно низкую смертность. Сам он пишет, что в Копенгагене почти во всех диагностируемых случаях больные госпитализируются. Нет сомнения, что при столь широкой госпитализации материал Мейленграхта сильно засорен случаями легких кровотечений, а также кровотечений неязвенного происхождения, т. е. дающих ничтожную смертность при любом методе лечения. На 412 кровотечений он отметил только 23 случая рака (5 смертей), 19 случаев варикозного расширения вен пищевода (тоже 5 смертей) и только 3 случая геморрагических диатезов. Все остальные 368 случаев кровавой рвоты или мелены Мейленграхт трактует как «чисто язвенные, т. е. исходящие из острых (эрозии) или хронических желудочно-дуоденальных язв».

Ниже мы вернемся к чрезвычайно важному вопросу о сравнительной частоте неязвенных кровотечений и сможем показать, что даже среди наиболее тяжелого контингента, доставляемого машинами скорой помоши в специальные больницы неотложной хирургии, число неязвенных кровотечений колеблется от 1/3 до 1/2. Здесь же приведу слова Мейленграхта, что «уверенные рентгеновские данные о язвах были получены в 30 %, сомнительные — в 33 %, в то время как в 37 % не оказалось никаких рентгеновских изменений». И далее: «Может быть, если бы вдаваться в подробности, а не ограничиться обычной схемой рентгенологического исследования, число положительных находок повысилось бы».

Может быть, только не очень значительно. Но чем более тонкое исследование будут проводить опытные специалисты, тем вернее, что они не найдут язв там, где их в действительности нет.

Нельзя причислить к язвенным каждое желудочное кровотечение, если исключается рак и цирроз печени. Нельзя исчислять риск для жизни среди больных, у которых и при широкой госпитализации окажется немало легких или умеренных кровотечений. И в этом отношении отчет Мейленграхта говорит сам за себя: только у половины больных с кровотечением гемоглобин упал ниже 50 %. Следовательно, в 2/3 его случаев были кровотечения умеренные или совсем незначительные.

Я с громадным интересом прочитал 5 из 8 известных мне работ Мейленграхта и считаю, что работы его имеют очень большой теоретический и практический интерес. В нашей клинике мы лечим по методу Мейленграхта всех больных с острыми желудочными кровотечениями, которые не подлежат операции (т. е. больше половины больных). Но это не значит, что метод Мейленграхта решает всю проблему лечения острых желудочных кровотечений. Этот метод при всех своих достоинствах требует некоторых оговорок, не говоря уже о тех излишествах и увлечениях, к которым он привел многочисленных последователей в различных странах.