Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

Они были проведены не только в Великобритании (конкретно в Лондоне), но затем и во многих других странах силами учеников Боулби; в первую очередь здесь следует назвать его канадскую сотрудницу Мэри Эйнсворт. Сегодня широкомасштабные исследования привязанности проводятся не только в Англии, но и в США, Канаде, Израиле, Японии, Италии, Нидерландах и Германии.

В Германии исследования привязанности тесно связаны с именами Клауса Е. Гроссманна и Карин Гроссманн, которые раньше работали в Билефельде, а сейчас трудятся на кафедре психологии Регенсбургского университета. Супруги Гроссманн и их научный коллектив благодаря проведению многочисленных перспективных исследований, посвященных лонгитюдному изучению привязанности, получили заслуженное признание во всем мире. Основными направлениями работы этой группы исследователей являлись решение вопроса о непрерывности или трансформации раннего коммуникативного опыта и качеств привязанности в период с младенчества до подросткового возраста, а также изучение передачи паттернов привязанности из поколения в поколение (от родителей к детям). К. Гроссманн, К. Е. Гроссманн и Е. Ватерс выпустили книгу, в которой представлены важнейшие результаты и оценки самых важных международных исследований развития привязанности, проводившихся в течение длительного времени (Grossmann et al., 2005).

С тех пор было проведено столь много широкомасштабных фундаментальных исследований и получено такое огромное количество результатов, что даже краткий обзор всего их многообразия вышел бы далеко за рамки этой книги3. Поэтому здесь будет дано лишь общее представление об основных понятиях и теориях, сформулированных в рамках научных исследований привязанности. Кроме того, будут приведены заключения специалистов, важные для применения результатов исследований привязанности в клинической практике и для лечения, основанного на теории привязанности.

Сам Боулби был активным и увлеченным клиницистом, который на опыте своей психотерапевтической практики убедился в необходимости новых формулировок для общепринятых концепций. Я разделяю его клинические интересы и ставлю перед собой задачу сделать эти теоретические знания доступными для практикующих психотерапевтов.

В первой части данной книги я в кратком ретроспективном историческом обзоре описываю развитие теории привязанности. Я представляю ее важнейшие понятия и положения, особенно касающиеся родительской чуткости, качества детской привязанности и репрезентации привязанности у взрослых. При этом привлекаются научные выводы нейробиологии.

В этой связи я также останавливаюсь на аспектах межпоколенческой передачи паттернов привязанности и на значении факторов защиты и факторов риска для здорового развития. В заключение я освещаю понятия привязанности и сепарации, сформулированные в других психологических теориях и психотерапевтических школах.

Во второй части я излагаю теорию нарушения привязанности в контексте психопатологии. Прежде всего, раскрываются взаимосвязи между привязанностью и травмой. В историческом обзоре я прослеживаю, как в настоящее время в популярных диагностических руководствах и новейших диагностических системах, предназначенных прежде всего для младенческого и младшего детского возраста, применяются исходные установки теории привязанности. Однако поскольку прежние системы классификации не дают достаточно возможностей для диагностики нарушений привязанности, я описываю расширенную и более подробную классификацию расстройств привязанности и показываю возможности диагностики привязанности на различных возрастных этапах.

В третьей части я формулирую теорию терапевтической процедуры, основанной на привязанности. При этом я ссылаюсь на результаты психотерапевтических научных исследований, авторы которых видят в привязанности, сформировавшейся между терапевтом и пациентом, важный фактор успеха лечения.

Излагаются также основные технические аспекты и порядок действий при лечении, основанном на привязанности. Центральные элементы здесь – первая встреча между пациентом и терапевтом, организация сеттинга, частота сеансов, окончание лечения и вопросы привязанности и автономии в терапевтическом процессе.

В четвертой части я описываю показательные случаи из клинической практики. В дидактических целях рассмотрение истории болезни, диагностики и хода лечения сфокусировано на характерном для каждого случая нарушении динамики привязанности. Я обхожу другие возможные интерпретации соответствующей психодинамики, чтобы особо выделить и проработать аспект нарушения привязанности. Правда, с точки зрения другой теории симптоматика пациентов может быть понята и совсем по-другому, а в лечении может использоваться совсем другая техника.

Отдельные случаи представлены с описанием биографии пациента по мере развития привязанности с разделением ее на временные этапы, а именно начиная с той стадии, когда пара будущих родителей задумывается о наступлении беременности, и вплоть до достижения их ребенком зрелого возраста. В основу такой структуры изложения положено понимание привязанности как процесса, длящегося всю жизнь, со все новыми стадиями адаптации к новым ситуациям в отношениях и в жизни.

В пятой, и последней части я рассматриваю вопросы профилактики. Я представляю возможности обучения, основанного на привязанности и направленного на предотвращение психических расстройств; такое обучение может быть предложено, в частности, беременным женщинам и их мужьям, а также родителям с детьми ясельного возраста.

В связи с ростом агрессии и насилия в детских садах и школах большое значение имеет заблаговременная профилактика и консультативная работа, основанная на привязанности. Базируясь на современных научных исследованиях, посвященных связи привязанности и агрессии, изложены рекомендации по профилактике расстройств привязанности; кроме того, в книге представлены профилактические программы SAFE® и В. А. S. E.®, основанные на привязанности.

Я также размышляю о возможности распространения подхода, основанного на привязанности, на сеттинги групповой и семейной психотерапии, а также рассматриваю особенности его применения в этих видах работы.

В заключении я обсуждаю остающиеся еще открытыми вопросы и перспективы с учетом дальнейшего развития техники психотерапии, основанной на привязанности, а также ее значение для подготовки психотерапевтов.

Часть 1

Теория привязанности, ее положения и понятия

Исторический обзор

Джон Боулби (1907–1990) сначала, как и его отец, который был знаменитым хирургом, изучал медицину. Хотя в школе достижения Джона были не особо выдающимися, он с отличием закончил первую ступень обучения в Кембридже. Почему он после этого не стал продолжать блистательно начатую учебу в Лондоне, а проработал два года учителем в школе для детей и подростков с нарушением социального поведения, так и осталось до конца не выясненным. Джереми Холмс (Holms, 1993), излагая в своей книге биографию Боулби, сообщает, что именно тогда Джон впервые прочитал книгу по психологии развития, которая произвела на него сильное впечатление. Однако этого объяснения недостаточно, чтобы с психодинамической точки зрения понять, почему Боулби так поступил.

Боулби происходил из состоятельной английской семьи[3]. Отец Джона очень много работал и почти всегда был занят; дети росли под присмотром няни, а их контакт с матерью был ограничен, причем для этого общения (продолжительность которого не превышала одного часа в день) было выделено строго определенное время. Конечно, с биографической точки зрения очень важно, что у сына не было близких отношений с матерью, а в трехлетнем возрасте он потерял самого важного для себя значимого взрослого – няню. Зная историю его детства, можно понять, почему Боулби так интересовался вопросами привязанности, разлуки и потери, а также занялся их теоретической разработкой.

Можно сформулировать хотя бы как психодинамическую гипотезу, что чтение психологической литературы побудило Боулби задуматься о своем детстве. Его активную работу в школе для трудных подростков также можно было бы понять как попытку познакомиться с теневыми сторонами собственной психики и общества, которые до тех пор оставались для него чем-то совершенно неизвестным. Пожалуй, перерыв в изучении медицины можно рассматривать как постподростковую пубертатную стадию, потому что в то время он в своих идеях и интересах четко отмежевался от своей семьи и от уготованного ему пути. Работа с подростками и детьми стала для него ключевым эмоциональным переживанием, а содержание этой работы еще долгое время стимулировало его на создание и дальнейшее развитие его теории.