Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

class="p1">Больные с ТТ в одной из подвздошно-поясничных мышц предъявляют жалобы преимущественно на боль в пояснице. При описании характера боли они указывают на ее распределение в вертикальном (но не в горизонтальном) направлении вдоль позвоночника. При наличии активных ТТ в обеих мышцах боль отмечается во всех отделах поясницы, что напоминает двусторонние ТТ в квадратных мышцах поясницы. Боль усиливается в вертикальном положении и бывает почти незаметной в положении лежа на спине Часто боль распространяется по передней поверхности бедра.

У пациентов отмечаются трудности при вставании с глубокого кресла, и они совершенно не могут сесть из положения лежа. В наиболее тяжелы# случаях подвижность бывает настолько ограничена, что больные способны передвигаться только на четвереньках.

У пациентов с запорами при наличии болезненных ТТ в поясничной мышце могут возникать отраженные боли, обусловленные давлением на ТТ плотных каловых масс. Гипертрофированная поясничная мышца может сдавливать толстую кишку, что было обнаружено у спортсменок при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью [23],

При исследовании шести больных с миофасциальными расстройствами в подвздошно-поясничной мышце Fngber [47] выявил усиление болей в пояснице во время антигравитационной активности и значительное облегчение в положении лежа на спине. Наиболее благоприятным было положение лежа на боку в «позе эмбриона» или лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Напряжение (снижение объема подвижности) подвздошно-поясничной мышцы запускает цепь крайне неблагоприятных явлений у артистов балета при попытке компенсировать нарушение функций этой мышцы. Выраженная боль возникает при выполнении прыжков, также отмечаются проблемы, связанные с ограничением поворотов [6].

Синдром малой поясничной мышцы [86] возникает при напряжении самой мышцы или ее сухожилия. Этот синдром был описан хирургом, который наблюдал его чаще всего с правой стороны у 15—17-летних девочек, поступавших в клинику с подозрением на аппендицит. Автор объяснял напряжение мышцы ее неспособностью соответствовать темпам роста таза. У большинства пациентов он мог пальпировать «прядь» малой поясничной мышцы (которую он считал сухожилием) через переднюю брюшную стенку. Почти во всех случаях пациенты жаловались на боль в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась при пальпации плотного «сухожилия». Соответственно червеобразный отросток не был изменен, а тенотомия малой поясничной мышцы приводила к исчезновению симптомов. У некоторых больных тенотомия приводила также к устранению сколиоза поясничного отдела позвоночника.

В исключительных случаях причиной болей может быть непропорциональный рост мышцы. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что миофасциальные ТТ в малой поясничной мышце могут спровоцировать боль, повышенную болевую чувствительность и сокращение мышцы. В этих случаях боль иррадиирует в соответствующий нижний квадрант живота. Преобладание правосторонней симптоматики может быть следствием того, что больных с такими же проявлениями, но с левой стороны, как правило, не направляют к хирургу по поводу аппендицита.

При синдроме малой поясничной мышцы ограничение разгибания в тазобедренном суставе часто приводит к затруднениям при ходьбе. Поскольку в норме малая поясничная мышца доходит лишь до таза, но не достигает бедренной кости, причина такого ограничения становится ясной не сразу. Заслуживает внимания несколько возможных объяснений.

1. Vos [86] отметил, что наружные волокна сухожилия малой поясничной мышцы, объединяющиеся с подвздошной фасцией, могут достигать даже области малого вертела. В этом случае соответствующие мышечные волокна, действующие перпендикулярно тазобедренному суставу, могут быть особенно восприимчивыми к перегрузкам. Напряжение мышцы будет увеличиваться при разгибании в тазобедренном суставе.

2. Сократившаяся мышца может вызвать ограничение движений, обусловленное патологическим искривлением поясничного отдела позвоночника [86].

3. ТТ в малой поясничной мышце могут активировать вторичные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, что приведет к ограничению разгибания в тазобедренном суставе. При правильно проведенном осмотре можно установить, какой именно из этих механизмов отвечает за появление симптомов.

Дифференциальная диагностика

Характер отраженной боли, обусловленной активностью ТТ в подвздошно-поясничной мышце, сходен с таковым при ТТ в других мышцах. Боль в пояснице бывает следствием активности ТТ в квадратной мышце поясницы, нижней части прямой мышцы живота, длиннейшей мышце спины, мышцах-вращателях, а также в большой и средней ягодичной мышцах. ТТ в подвздошно-поясничной мышце не вызывают болей при кашле или глубоком дыхании в отличие от ТТ в квадратной мышце поясницы [81], описанных в главе 4 этого тома. В тех случаях, когда пациент жалуется на боль, распространяющуюся в горизонтальном направлении поперек поясницы, ее причиной, скорее всего, являются ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы или в нижней части прямой мышцы живота (см. том 1, рис. 49.2, а) [83]. Часто ТТ в прямой мышце живота сочетаются с ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Боли в бедренной и паховой области могут быть следствием ТТ в напрягателе широкой фасции, гребенчатой мышце, широкой промежуточной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах, а также в дистальной части большой приводящей мышцы. Из этих мышц лишь гребенчатая мышца и напрягатель широкой фасции могут вызвать ограничение разгибания в тазобедренном суставе. При осмотре можно без труда отличить болезненность более поверхностных ТТ в двух указанных выше мышцах от болей в глубоких ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Ingber [47] наблюдал несколько человек со стойкими болями в спине после ламинэктомии, проведенной по поводу поражения дисков поясничного отдела позвоночника, и одного больного, которому не проводили хирургического лечения. Симптоматика почти полностью исчезла после обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце с последующим выполнением упражнений, направленных на растягивание этой мышцы.

Большая поясничная мышца имеет повышенную склонность к развитию гематом при лечении препаратами из группы антикоагулянтов [25, 38, 53, 64, 65, 73] или при небольших травмах у подростков [41]. Гематома приводит к локальному отеку и болям, затрудняющим ходьбу, часто с выраженными нарушениями функций бедренного нерва. При гематомах в подвздошной мышце, возникающих на фоне лечения антикоагулянтами, также может развиться невропатия бедренного нерва [85]. Подтвердить наличие гематомы можно с помощью компьютерной томографии [73] или ультразвукового исследования [38, 41].

У больного с гнойным воспалением подвздошно-поясничной мышцы отмечали локальную болезненность и хромоту без признаков компрессии бедренного нерва [55]. К другим поражениям подвздошно-поясничной мышцы, выявляемым при компьютерной томографии, относятся ее атрофия или гипертрофия, нейрофиброма, метастаз опухоли, первичное новообразование, лимфома [46, 73] и абсцесс [42, 73].

Бурсит встречается редко, однако он может проявляться в виде плотного образования в паховой области со стойкими разлитыми болями по наружной поверхности бедра, распространяющимися до уровня колена. Часто, хотя и не всегда, это поражение возникает на фоне ревматоидного артрита [43].

У больного с односторонним смещением малого вертела в заднем направлении развился болевой синдром, обусловленный поражением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Сухожилие травмировалось о подвздошно-гребешковое возвышение. Тенотомия привела к исчезновению симптомов [80].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК