Справочник педиатра - Наталья Соколова

Этиология. Возбудителями являются кишечная палочка, стафило– и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка. Предрасполагающие факторы: хронический тонзиллит, аденоиды, кариес, гельминтозы, скарлатина, дизентерия, вирусный гепатит и т. п.

Пути инфицирования – восходящий (из кишечника), гематогенный (из любого органа или из кишечника) и лимфогенный (из печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта). Необходимым условием для развития острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре в результате дискинезии или аномалии желчных путей. Застой желчи создает условия, при которых микроорганизмы могут проявить свою болезнетворность и вызвать воспаление желчных путей.

Различают острый и хронический холецистит. Болеют чаще дети дошкольного и школьного возраста.

Острый холецистит. Выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные (гангренозные) формы острого холецистита.

Клиника. Острый катаральный холецистит проявляется тремя синдромами: болевым, диспепсическим и интоксикации.

Болевой синдром характеризуется сильными приступами болей в правом подреберье, вокруг пупка и в эпигастральной области длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Боли приступообразного характера, повторяются по нескольку раз в день. Типичная иррадиация болей в область лопатки, как у взрослых, бывает редко. Диспепсический синдром проявляется тошнотой и повторной рвотой, иногда запором, метеоризмом. Для синдрома интоксикации характерны повышение температуры до 39–40 °C, озноб, резкая бледность, потливость, общее беспокойство. Иногда температура остается нормальной.

При осмотре обращают внимание на страдальческое выражение лица ребенка, сухость слизистых оболочек рта и губ, обложенность языка. Из-за сильных болей живот малодоступен пальпации, передняя брюшная стенка напряжена, часто положительны симптом Щеткина-Блюмберга и желчепузырные симптомы.

При флегмонозном, а особенно гангренозном, холецистите выраженность перечисленных симптомов прогрессивно нарастает, появляются признаки раздражения брюшины, а при перфорации желчного пузыря – картина перитонита.

Диагноз острого холецистита ставят на основании клиники, наличия положительных желчепузырных симптомов, островоспалительных изменений в периферической крови; обязательно дифференцируют от острых хирургических заболеваний брюшной полости, в связи с чем дети обычно госпитализируются в хирургический стационар.

Прогноз – у 2/3 больных острый процесс трансформируется в хронический.

Лечение острого катарального холецистита консервативное: покой, обильное питье (чай с сахаром, минеральная вода, в дальнейшем стол № 5), назначение спазмолитических (атропин, метацин, платифиллин) и обезболивающих препаратов (баралгин, промедол и др.), антибактериальная (ампиокс, цефуроксин, цефамезин и др.) и дезинтоксикационная терапия и др. Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург. Хирургическое вмешательство требуется лишь при подозрении на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стенки желчного пузыря.

Хронический холецистит – хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией.

У детей это заболевание встречается значительно чаще, чем острый холецистит. Он может явиться исходом острого катарального холецистита или начаться исподволь, незаметно и протекать как холецистохолангит.

Клиника. Хронический холецистит может протекать в латентных, практически бессимптомных формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения и характеризуется рецидивирующими приступообразными болями в правом подреберье, эпигастрии, вокруг пупка. Между острыми приступами могут отмечаться давящие боли, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной, холодной пищи. Иногда провоцируют боли сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка.

В период обострения всегда имеют место диспепсические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита). Появляются метеоризм, неустойчивый стул, дисбактериоз, полигиповитаминоз. Хроническая интоксикация сопровождается длительным субфебрилитетом, астенизацией, тахи– и брадикардией, протеинурией и гематурией («инфекционная почка»). Нарушается водно-солевой обмен.

В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Кожа и склеры слегка желтушны вследствие холестаза. Язык обложен беловато-желтым налетом, отечен с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота может отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени (особенно характерно для холецистохолангитов), положительные желчепузырные симптомы.

Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку, френикус-симптомы в педиатрической практике регистрируются крайне редко.

Диагноз. К критериям диагностики хронического холецистита относятся жалобы на тупые приступообразные боли в правом верхнем отделе живота (особенно после жирной или жареной пищи) в сочетании с диспепсическими явлениями; умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, липопротеидов, щелочной фосфатазы); данные холецистографии и результаты УЗИ.

Лечение должно быть этапным: стационар, поликлиника, санаторий. Режим при обострении холецистита постельный, по мере улучшения состояния режим расширяют. Назначают обильное питье (но не минеральную воду).

Показаны разгрузочные дни: молочно-творожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Затем стол № 5, прием пищи 4–5 раз в теплом виде. В рацион включают продукты, обладающие липотропным действием (творог, яичный белок, треска, дрожжи) и содержащие лицетин (гречка, морковь, зеленый горошек, яичный желток). В течение первого года стол показан и в период ремиссии. На втором году ремиссии диету расширяют за счет изменения кулинарной обработки.

В острый период заболевания показано парентеральное введение спазмолитиков (папаверин, дротаверин, баралгин, теофиллин); для купирования желчной колики – 0,1 % раствор атропина внутрь (1 капля на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием). В случае выраженного болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться трамал (трамалгин).

При выраженных признаках бактериального токсикоза проводится антибактериальное лечение препаратами, выделяющимися преимущественно с желчью (полусинтетические пенициллины, эритромицин, цефалоспорины, линкомицин и др.). Рекомендуется одновременное применение биопрепаратов и эубиотиков.

По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия (выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота).

Желчегонные препараты назначаются только в период начинающейся ремиссии, так как активная желчегонная терапия приводит к снижению концентрации антибиотиков в очаге поражения. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП.

Обязательна витаминотерапия: в остром периоде отдают предпочтение витаминам А, С, В1, В2, РР, пангамату кальция, а в период реконвалесценции– В6 и В12, В15, В5, Е. Физиотерапия, фитотерапия, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений заболевания.

Диспансерное наблюдение в течение 3–4 лет включает соблюдение диеты, периодический прием желчегонных средств, санацию очагов хронической инфекции, фитотерапию. Санаторное лечение можно проводить только в период ремиссии, не ранее чем через 3 месяца после обострения (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Друскенинкай, местные санатории).

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, дальнейшим склерозом и дистрофией желчного пузыря.

Этиология. Камнеобразованию у детей способствуют: наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, заболевания печени (болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз), муковисцидоз, усиленный хронический гемолиз. В то же время у детей первых 3 лет жизни камнеобразование чаще обусловлено внутрисосудистым гемолизом на фоне незрелости ферментных систем с возможным спонтанным растворением конкрементов.

Как правило, у детей первых 10 лет жизни чаще обнаруживаются билирубиновые камни, а в пре– и пубертатном периоде у подростков преобладает холестериновый литиаз. В то же время разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты.