Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3 - Александр Мясников

Эффективны там, где боль в основном генерируется этим самым спазмом. Например, боль в пояснице. Обладают также седативным (успокаивающим) действием. К этой группе относятся «Баклофен» («Лиорезал»), «Карисопродол» («Сома»), «Метокарбамол» («Рибоксин»).

1.18.7. «Трамадол»

Воздействует на наши внутренние опиоидные рецепторы («мю-рецепторы»). Таким образом, строго говоря, препарат по своему действию относится к слабым опиоидам. Также может задерживать «обратный захват серотонина», что роднит его с антидепрессантами. Кстати, как и они, увеличивает риск самоубийств, о чем предупреждает обязательная в США надпись на упаковке. Применяется для лечения неврологических болей и фибромиалгии. Побочные явления – склонность к запорам, диспепсия. Редко может провоцировать судороги.

Существует и везде широко применяется группа опиоидов, то есть наркотических средств. У нас их оборот строго (очень строго!) регулируется, и, вероятно, не имеет смысла на них подробно останавливаться. Только хочу сказать – в случаях тяжелого болевого синдрома, например при онкологии, эти лекарства не должны применяться «по необходимости»! Какая необходимость?! Действие наркотика заканчивается, и боль нарастает опять.

Онкологический больной не должен чувствовать боли. Совсем! Все эксперты – и ВОЗ в том числе – настаивают на РЕГУЛЯРНОМ, постоянном приеме наркотических обезболивающих при онкологических заболеваниях и болевом синдроме. Мне вообще непонятно, почему мы мучаем онкологических больных так, что они от боли выбрасываются из окна?! Сами по себе опиаты ничего не стоят! Что – ослабим контроль, уменьшим количество бумаг (сегодня меньше документов заполнять надо для получения визы бывшему террористу в американском посольстве!) – и наркотик уйдет на сторону? Кому?!! Наркоману?! Так наркоман и так найдет! И почему мы заботимся о практически конченом человеке (давайте смотреть правде в глаза!) и обрекаем на мучения больных, проживших жизнь и в подавляющем числе отдавших ее на благо Родины?! Тем более это я утрирую, ведь вопрос такого выбора и не стоит: чтобы правильно все организовать – много ума не надо, надо иметь совесть и минимальные профессиональные знания. Тогда перестанут множить контролирующее организации, дублирующие друг друга, и плодить гору бумаг с угрозой реального срока врачу в случае неправильного их заполнения!

1.18.8. Алгоритмы применения обезболивающих

А. Невралгия, диабетическая нейропатия, фибромиалгия, кластерная головная боль, медикаментозная головная боль, профилактическое лечение головной боли, хронический болевой синдром (боли в спине, пояснице, шее), синдром раздраженного кишечника, синдром тазовой боли, интерстициальный цистит – последовательность применения:

1. «Амитриптилин»

2. «Дулоксетин» («Симбалта») или сходное

3. «Габапентин» («Нейронтин»), «Прегабалин» («Лирика»)

4. Другие противосудорожные («Депакот») или «Трамадол»

5. «Баклофен»

6. При невралгии тройничного нерва препарат первой линии – «Карбапрамазин» («Финлепсин»)

Б. Боль при воспалении, растяжении и травме мышц и связок, артриты, головная боль напряжения, ишиас и проч.

Последовательность применения:

1. «Парацетамол»

2. Нестероидные противовоспалительные средства

3. «Амитриптилин»

4. «Трамадол»

5. «Баклофен»

Список обезболивающих методик всем этим не исчерпывается.

Тут и инъекции «Ботокса» при сильном спазме, и местное применение лидокаина и капсаицина (препарат на основе чилийского красного перца), и бензодиазепины – успокаивающие препараты типа «Ксанакса» и «Седуксена», и многое другое.

«Управление болью» – отдельная медицинская специальность, и вы все не хуже меня знаете, насколько она востребована!

1.18.9. Некоторые вопросы лечения остеоартирита

Как иллюстрацию трудности в лечении боли, приведу обзор современных методов лечения такой распространенной болезни, как остеоартрит. Вся проблема в том, что традиционная медицина мало что может предложить для лечения суставных болей.

Обезболивающие в массе опасны, и практически весь выбор сводится к «Парацетамолу» в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства – только при неэффективности парацетамола. Если и они помогают плохо, то прежде чем прибегать к наркотическим обезболивающим, рекомендуется местно попробовать «Капсаицин» – алкалоид, найденный в красном перце. Раздражающее вещество, используемое как основа для газовых защитных баллончиков, известен очень давно. Уникальные свойства перца были использованы инками в борьбе против испанских колонизаторов. При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство.

Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но не могут делаться часто (не более 3 раз в год в каждый сустав). Для рефракторных случаев – внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты («Синвиск», «Ферматрон», «Остенил», «Дьюралан») и операция по замене сустава.

Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на 8-й неделе, потом он начинает снижаться. Также пытаются использовать колхицин для воспалительного остеоартрита, включая профилактический прием, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять хлорохин. Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить себе ситуацию приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом, и случается перекрестное вредное воздействие такого сочетания. При таком массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться – «бред это все!», необходимо исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения. Начали с пресловутых «Глюкозамина» и «Хондроитина».

Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то нет. В итоге на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности их эффекта. Однако посоветует прекратить их прием, если облегчения болей не наступит после 6 месяцев применения.

Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витамина В6 и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!)

Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, некоторые из которых оказывали к тому же и побочное действие (те же соли меди).

Большинство больных остеоартритом не устраивает качество жизни, предлагаемое традиционной медициной, и они пытаются облегчить состояние приемом альтернативных препаратов. В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи.

На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство – нет. За единичными ис ключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F – экстракт китайской травы для РА, например) эффект был не выше плацебо. При этом надо помнить о непредсказуемом влиянии приема плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.

Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. По воззрениям доказательной медицины – эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегают 2/3 пациентов с болями в суставах. Более того, страховка оплачивает 30 % стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создали индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина не способна. Сегодня для той же Франции это экономически невыгодно.

Гирудотерепия, лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. к тому же большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут являться источником целлюлита и бактериемии у людей.

Пчелиный яд – показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того, хорошо известен «артрит пасечников».

Гиперболическая оксигенация – эффект не доказан. Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т. д), необходимы дальнейшие исследования.