Психические расстройства. Шизофрения, депрессия, аффективность, внушение, паранойя - Эйген Блейлер

шизофренического процесса, так как пациент дебилен, а весьма вероятно, что олигофрены, заболевающие паранойей, могут иметь слуховые галлюцинации и без шизофренического процесса. Во всяком случае есть много олигофренов-параноиков, которые слышат голоса и у которых никогда не бывает специфических шизофренических симптомов. Точно также у олигофренов могут возникать и без привходящей шизофрении стереотипии вроде поклонов, которые, впрочем, исчезли уже много лет тому назад.

Несмотря на шаткость диагноза, я привожу этот пример еще и теперь, так как он подходит для иллюстрации бредовых механизмов, общих как для параной, так и для параноидного больного.

Глава о паранойе в первом издании имела целью показать, что бредовая система возникает при известном предрасположении путем кататимного действия аффектов. В настоящее время в этом нет больше надобности, так как признание психогенетического понимания бредовых систем вызывает еще споры разве только в отдельных деталях, в основных же положениях и в целом оно принято. Крепелин в 8-ом издании (1915) своего учебника на стр. 172 описывает паранойю как «вытекающее из внутренних причин, незаметно подкрадывающееся развитие стойкой, непоколебимой бредовой системы, которая протекает при полной сохранности сознания и упорядоченности мышления, хотения и действия». Однако, «внутренние причины» представляют собой лишь часть условий, необходимых для возникновения параной; и у Крепелина на эти «внутренние причины» наслаиваются психические механизмы. Я ссылаюсь также на труд Ганса В. Майера и на анализ «сенситивного бреда отношения», проведенный Кречмером, который разработал его несравненно шире, глубже и тоньше, чем это мог бы сделать я. Хотя его исследование касается таких случаев, которые я по большей части (если не исключительно) отнес бы к шизофреническому кругу, но так как самое формирование бреда принципиально обусловливается действием одних и тех же сил и механизмов, что и при паранойе, то указанная работа оказывается ценной и для понимания рассматриваемых нами вопросов.

Для того, чтобы развернуть во всю ширь вопрос о паранойе, понадобилась бы отдельная монография, а для окончательного ответа на этот вопрос не наступило еще время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом направлении.

Поэтому я хотел бы лишь указать вкратце, как я представляю себе связь между бредовой системой и эффективностью; с этой целью я привел (кроме прежних) еще три истории болезни, которые иллюстрируют мою точку зрения.

Под паранойей я понимаю только описанную Крепелином под этим названием группу болезней с характерной для нее незыблемой бредовой системой без значительных нарушений мышления или аффективной жизни, а, следовательно, без слабоумия и без галлюцинаций, придающих картине болезни особую окраску, причем (подобно тому, как это раньше делал Крепелин) я включаю туда соответствующие этим условиям сутяжные формы.

Вопреки мнению Шпехта, пытавшегося свести паранойю к смешению депрессивного и маниакального аффекта при маниакально-депрессивном психозе, я утверждал тогда, что недоверие, на которое он указывал, как на связующее звено между первичным нарушением аффекта и бредовой системой, не является аффектом, что оно не представляет собой смешения удовольствия и неудовольствия и что паранойя не может быть отнесена к этой группе ни на основании специальных формирующих бред механизмов, ни на основании скрывающейся за ней причины болезни, ни на основании течения аффективных психозов. Теперь к этому следует прибавить, что и наследственность противоречит взгляду Шпехта.

Я должен был также отбросить теории Берце и Ланге, которые усматривали причину бреда в восприятиях, равно как и те теории, которые допускают какое-либо первичное изменение воспоминаний (Вернике) или предполагают гипертрофию Я.

Так как литература последних лет рассматривает теорию образования бреда почти исключительно с точек зрения, изложенных в настоящей работе, я считаю излишней всякую дискуссию о вышеприведенных взглядах, хотя последние еще окончательно не опровергнуты и в частности «аффект недоверия» приводится в отдельных работах, как основание для возникновения параноидного бреда. Однако, накопленный до настоящего времени опыт не дал мне никаких опорных пунктов для изменения изложенных в первом издании взглядов. Напротив того, я мог бы привести теперь в их пользу еще больше доказательств.

Психологическое исследование генезиса бреда при бредовых заболеваниях (паранойе и параноидном слабоумии, включая и парафрению) установило вполне определенно, что мышление подвергается болезненному влиянию аффективно насыщенных комплексов представлений, содержащих в себе какой-либо внутренний конфликт. Будущий параноик обладает честолюбием, он хочет стать выдающимся человеком или сделать какое-нибудь замечательное открытие. Но он неспособен достичь своей цели; причиной этого я считал до сих пор только недостаток энергии. Его самосознание не позволяет ему сознаться в своей собственной слабости и отказаться от своих честолюбивых планов, так как такое унижение было бы для него слишком болезненно. Ассоциация: «У меня слишком дряблый характер» становится невозможной вследствие этого аффекта неудовольствия; с тем большей силой прокладывается путь для других ассоциаций, которые дают возможность замаскировать это окрашенное неудовольствием представление или говорят, что оно ложно. В зависимости от темперамента и некоторых других более второстепенных констелляций параноик прибегает для этой цели к различным психическим механизмам. Важнейшими из них, которыми инстинктивно пользуется также и здоровый человек, являются: тенденция находить вину своих неудач вне самого себя, в обстоятельствах и особенно в других людях (бред преследования) – и затем тенденция представлять себе желания исполненными (бред величия).

Если ассоциация представления о собственной малоценности становится невозможной, то в этом случае мыслимы два механизма: представление подавляется, как функция, уже при самом возникновении его или же оно хотя и образуется, но не ассоциируется с сознательной личностью, «отгораживается от сознания». Насколько мне известно, нет таких наблюдений, которые доказали бы непосредственно наличность при паранойе одного или другого из указанных механизмов; но изучение неврозов и вся психопатология неврозов и шизофрении доказывают, что только отгороженные, вытесненные, но не подавленные функции могут обладать такой большой силой, следствием которой являются бредовые идеи, хотя оба механизма, естественно, являются выражением одной и той же основной функции и переходят один в другой. Если ассоциация о собственной слабости не возникает вовсе, то у человека неизбежно создается убеждение в своей большой работоспособности; тогда могут возникнуть патологические формы, как относительное слабоумие); при эйфории, сопряженной с отсутствием критики, возникают безудержные идеи величия (маниакальная форма прогрессивного паралича), но не психические образования, которые (подобно бреду параноика) могут длиться в течение всей жизни вопреки ненарушенной в остальном логике и вопреки всей очевидности восприятии. Этот перевес аффектов над логикой заставляет нас предположить, что у параноиков аффективность должна обладать слишком большой выключающей силой в сравнении с прочностью логических ассоциаций. В обычных случаях решающее значение имеет повышенная выключающая сила аффективности, так как у более чем значительного большинства параноиков вне бреда не констатируется слабость ассоциаций, а всегда лишь отмечается сила аффективности. При способности логических функций к сопротивлению аффективным влияниям речь идет не об «интеллекте», не о «разуме» в общепринятом