Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Иными словами, если в случае действия некого фактического внешнего стрессора мы видим лишь гипертрофированную, избыточную эмоцию – со всеми ее соматическими и вегетативными проявлениями, то в случае вегетативного криза у больного с вегетососудистой дистонией мы видим не эмоцию как реакцию на стрессор, а то, как вегетативный компонент эмоции сам по себе становится стрессором. Мы получаем, таким образом, некое перпетуум мобиле, самозаводящуюся машину. Пациент волнуется о возможном «сердечном приступе», это волнение проявляется естественными соматовегетативными реакциями, которые пациент и толкует как сердечный приступ. При этом здравый смысл, конечно, теряет здесь всякий вес, поскольку опасения больного всякий раз «оправдываются»: он боялся, что будет «сердечный приступ», и не зря, потому что приступ какой-никакой, а действительно случился. Добавим сюда крайне выраженную эмоциональность и впечатлительность этих больных, а также их неукротимую склонность к преувеличению, и картина вегетососудистой дистонии будет полной.

Само по себе закрепление данной вегетативной реакции (вегетативного криза) в качестве симптома и свидетельствует о том, что мы имеем дело с невротической структурой. Вот почему было бы неправильно говорить о том, что лечением вегетососудистой дистонии должен заниматься врач-психотерапевт: он лечит соматоформную вегетативную дисфункцию, которая, впрочем, и есть вегетососудистая дистония, поскольку именно под этим наименованием соматоформное расстройство и проходит у врачей непсихиатрических специальностей.

Указанная невротическая структура образуется по трем путям (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001):

· Во-первых, «болезнь сердца» при соматоформном расстройстве может оказаться следствием сверхсильной, избыточной эмоциональной реакции индивида на психотравмирующий фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную «угрозу жизни»). Эта реакция закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом, приобретая все более и более загадочные и сложные формы. Вегетососудистая дистония такого генеза может возникнуть после (зачастую в значительном временном промежутке) автомобильной аварии, тяжелого оперативного вмешательства (включая аборт) и даже, например, в случае тяжелого вегетативного приступа, развившегося в состоянии абстиненции у пациента с алкогольной зависимостью и др.

· Во-вторых, подобная «болезнь сердца» может быть необходима пациенту для неосознанного решения какой-то определенной жизненной задачи индивида. Этот вариант развития заболевания мы наблюдаем в тех случаях, когда, например, пациент пытается избавиться за счет своей «болезни» от необходимости поступить на новую работу, отправиться на боевые действия, пытается предотвратить таким образом развод и т. п.

· В-третьих, «болезнь сердца» может быть следствием (а также своего рода решением) неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. Это, наверное, наиболее частая причина возникновения соматоформных расстройств, как правило, здесь речь идет о фрустрации сексуальной потребности, хотя возможны и иные варианты.

Иными словами, психотравмирующим фактором, вызывающим психическое расстройство невротического круга (в частности, соматоформную вегетативную дисфункцию), может быть, с одной стороны, фактический стрессор, с другой стороны, им может стать и любой другой кажущийся нейтральным стимул, приобретающий, однако, психотравмирующие черты в субъективном (психологическом), внутреннем пространстве индивида (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001).

К фактическим психотравмирующим факторам относятся, во-первых, экстремальные воздействия (как, например, при посттравматических стрессовых расстройствах и расстройствах адаптации, проявляющихся депрессивными реакциями); во-вторых, любые изменения привычного стереотипа поведения человека (например, изменение места работы, изменение социального статуса (брак, развод и т. п.), рождение детей и т. п.), что неизбежно приводит к дезадаптации, хотя зачастую и не ощущаемой субъективно.

К субъективно-значимым стрессовым факторам относятся такие обстоятельства, которые блокируют реализацию тех или иных потребностей индивида (за исключением, конечно, потребностей, связанных с физическим выживанием). К числу таких потребностей относятся, например, качество сексуальной жизни человека, его желание чувствовать себя защищенным, признанным, принятым и понятым, потребность в эмоциональной поддержке, самореализации и т. п. Если эти потребности оказываются фрустрированы, возникает психологический конфликт, который и приводит к развитию того или иного расстройства невротического уровня. Верифицировать подобный личностный конфликт, фрустрацию той или иной потребности пациента зачастую достаточно трудно, а потому в ряде случаев подобная «психологическая почва» предполагается, хотя и не очевидна. В любом случае решать этот вопрос надлежит соответствующему специалисту – врачу-психотерапевту.

Переживаемые человеком страх или тревога, зачастую не осознанные должным образом, отнесенные больным на счет каких-нибудь «объективных факторов», сопровождаются соматическими и вегетативными реакциями (составные части эмоции): нарастает мышечное напряжение, увеличивается частота сердечных сокращений, колеблется артериальное давление, изменяется характер внешнего дыхания, возникает потливость и т. п. Однако данные соматические симптомы, не являющиеся в прямом смысле болезненными, могут интерпретироваться человеком как свидетельства тяжелой болезни. И хотя мнение пациента не соответствует фактической действительности, в данном случае им руководит не здравый смысл и авторитет врачей, а обеспокоенность собственным состоянием, что и предопределяет его оценку ситуации.

Иными словами, индивид (особенно в тех случаях, когда подлинный субъективно-стрессовый фактор ему не очевиден) может рассматривать данные проявления психического расстройства как свидетельства соматического заболевания, что в свою очередь приводит к увеличению уровня тревоги, соответствующим физиологическим процессам, убеждающим пациента в «правильности» его ошибочных суждений и оценок. Пациенты способны концентрировать свое внимание, детерминированное тревогой, на любых вегетативных проявлениях – от увеличения частоты сердцебиений до расширения или сужения зрачка, придавая данным симптомам устрашающие оценки – от «инфаркта миокарда» до «рака мозга». Причем, как правило, очевидна следующая специфическая черта этой самодиагностики, производимой пациентом: «доказательства», которые он использует для подтверждения собственной убежденности в наличии у него соматического заболевания, соответствуют его представлениям о той или иной болезни, а не тому, какова действительная картина предполагаемых им заболеваний.

Дифференциально-диагностические критерии соматоформной вегетативной дисфункции

I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

Критерий считается положительным, когда выявленные объективные признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или не приводят у большинства других пациентов) к предъявляемым пациентом субъективным эффектам.

II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

Поведение пациентов с вегетососудистой дистонией, как правило, принципиально отличается от поведения действительных кардиологических больных. Если последние зачастую игнорируют симптомы своего недомогания, недостаточно осознают его тяжесть и необходимость лечения, избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии, обращаются за помощью только на высоте страдания, пытаются избежать госпитализаций, то больные соматоформным расстройством, напротив, настойчиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются привлечь внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания, не принимают уверений врача в том, что они не страдают этим заболеванием. На высоте приступа невротические больные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п.

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не выявляется, следует думать о невротической природе расстройства.