Инфекционные болезни у детей - Коллектив авторов

Неспецифические (вторичные) осложнения у больных корью являются следствием вторичного инфицирования, развиваются часто, в любом периоде, т. е. могут быть ранними и поздними. Неспецифические осложнения со стороны органов дыхания – некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты – имеют длительное течение, с развитием афонии и нередко – стеноза гортани. Воспаление легких встречается в любом периоде кори, обусловлено пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококком, грамотрицательной микрофлорой. Пневмонии имеют склонность к абсцедированию, нередко в патологический процесс вовлекается плевра и развивается пиопневмоторакс. В прошлом пневмонии являлись основной причиной летальных исходов, в первую очередь, у детей раннего возраста.

Вторичные осложнения со стороны ЖКТ проявляются, в основном, в виде стоматитов – катаральных, афтозных, некротических, язвенных и очень редко – гангренозных (нома). Возникающие в периоде пигментации колиты, энтероколиты связаны с наслоением микробной флоры (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, стафилококки).

Отиты в любом периоде кори являются вторичными и обычно обусловлены распространением воспалительного процесса из ротоглотки (стрептококкового, стафилококкового и др.). В прошлом они часто осложнялись мастоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии также нередко наблюдаются у больных корью детей. Поражение глаз микробной природы протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны орбиты. Эти осложнения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.

Особенности кори у детей раннего возраста. У детей первого полугодия жизни корь имеет ряд особенностей.

Катаральный период нередко укорочен до 1 – 2 сут, а иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выражены слабо. Патогномоничный для кори симптом – пятна Бельского – Филатова – Коплика – может отсутствовать. Период высыпания укорочен до 2 сут. Выраженная интоксикация не характерна, возможна рвота. Сыпь пятнисто-папулезная, мелкая или средняя по величине, необильная и неяркая, появляется этапно.

Период пигментации сокращается до 5 – 7 сут. Пигментация слабо выражена, ее этапность сокращена. Быстро развивается и длительно сохраняется коревая анергия, часто уже в ранние сроки возникают бактериальные осложнения (пневмония, отит). У детей этой возрастной группы корь часто протекает как смешанная инфекция (вирусно-бактериальная, вирусно-вирусная).

Нередко возникает дисфункция кишечника – частый жидкий стул, иногда с примесью слизи.

У детей второго полугодия жизни клиническая картина кори приобретает более выраженные классические черты.

Корь у взрослых сохраняет типичную симптоматику и выраженную тяжесть за счет специфической вирусной интоксикации.

Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или их содержание уменьшилось ниже защитного уровня. Корь в этих случаях протекает типично, со всеми свойственными ей клиническими проявлениями.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

– контакт с больным корью;

– постепенное начало болезни;

– нарастающая температура тела;

– нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

– синдром поражения слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет);

– пятна Бельского – Филатова – Коплика (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания:

– характерный эпиданамнез;

– этапное появление сыпи;

– сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию;

– появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела;

– нарастающая интоксикация;

– лихорадка и катаральный синдром выражены максимально;

– пятна Бельского – Филатова – Коплика (в начале периода);

– синдром поражения слизистой оболочки полости рта.

Опорно-диагностические признаки кори в периоде пигментации:

– контакт с больным корью;

– переход сыпи в пигментацию (с 3-х суток периода высыпания);

– этапность пигментации (аналогична высыпанию);

– ослабление катаральных симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния.

Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического, серологического, гематологического методов.

Вирусологический метод основан на выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. С целью выявления вируса используют также методы иммунофлюоресценции (ответ получают через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии. Серологический метод: используют РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводят дважды – в начале заболевания и повторно через 10 – 14 сут. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. С помощью ряда методов (встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического) определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекающей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания.

Гематологические данные: в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменена.

Дифференциальная диагностика. В катаральном периоде наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с ОРВИ (аденовирусной, гриппом, парагриппом и др.), в ряде случаев – с коклюшем и паракоклюшем, молочницей.

Наибольшее клиническое сходство с корью имеет аденовирусная инфекция, которая характеризуется кашлем, насморком, конъюнктивитом, синдромом интоксикации и лихорадкой. Однако при ОРВИ, в отличие от кори, катаральные явления развиваются с менее закономерной последовательностью – более быстро, остро; конъюнктивит наблюдается нерегулярно и не сопровождается инфильтрацией век и светобоязнью. Явления интоксикации развиваются также в более ранние сроки – на 1 – 2-е сутки болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они остаются чистыми, бледно-розовыми и только изредка на мягком нёбе можно обнаружить энантему.

Молочница характеризуется появлением на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого нёба, языка беловатых наложений крупных размеров, которые легко снимаются. У детей отсутствуют интоксикация, лихорадка, катаральный синдром.

В период высыпания дифференциальную диагностику проводят с краснухой, скарлатиной, энтеровирусной инфекцией, менингококцемией, аллергическими сыпями (см. цв. вклейку, рис. 3), в ряде случаев – с псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса – Джонсона и синдромом Лайелла.

Дифференциальная диагностика кори с основными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой, представлена в Приложении № 2).

Синдром Стивенса – Джонсона начинается остро с повышения температуры тела до 39 – 40 °C и выше, наблюдаются кашель, насморк, рвота, отказ от еды, боль в глазах. Характерно выраженное и глубокое поражение слизистой оболочки рта и конъюнктив (пузыри, язвочки, участки некроза). Некротические поражения часто наблюдаются в области уретры, анального отверстия, половых органов. Сыпь появляется через 4 – 6 сут после начала лихорадки, с преимущественной локализацией в области тыльной поверхности кистей, стоп; этапность в распространении сыпи отсутствует. Через несколько часов после появления сыпи на ее месте образуются пузыри различной величины с мутным или прозрачным содержимым.

Синдром Лайелла характеризуется острым началом, быстрым повышением температуры тела до фебрильной, выраженным синдромом интоксикации, ранним поражением кожи. Эритематозно-папулезная сыпь появляется на лице, груди, спине и постепенно спускается вниз, симулируя этапное высыпание, характерное для кори. Однако в дальнейшем происходит слияние элементов сыпи с быстрым развитием крупных пузырей с тонкими стенками (дряблой морщинистой поверхностью, серозно-геморрагическим содержимым), после разрыва которых появляются обширные мокнущие эрозированные поверхности. У больных с синдромом Лайелла поражение слизистых оболочек наблюдается нечасто, в основном при формах с тяжелым тотальным поражением кожи, и характеризуется образованием пузырей (с последующим их изъязвлением).

Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями; дети раннего возраста, из социально незащищенных семей, закрытых детских учреждений.